Приложение 35. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 35
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: ____________________________ от ___________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                В департамент здравоохранения

                                администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(для юридического лица),

предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N от , в связи:

- _____ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

- _____ <*> изменением юридическим лицом перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

* Нужное указать.

N п/п		Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (согласно приложениям к лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,	Адрес: Вид объекта: Перечень работ, услуг:
	психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений) и виды обособленных объектов с перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
7	Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой она фактически прекращена (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)	Адрес: Перечень работ, услуг: Дата:
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
10	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес:
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Заполняется в случае осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии
	Новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Адрес: Перечень работ, услуг:
	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Адрес:
	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.02.98 N З-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Адрес:
	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня	Адрес:
15	Заполняется в случае намерения лицензиата выполнять новые работы (оказывать новые услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанные в лицензии
	Сведения о новой работе (услуге), которую лицензиат намерен выполнять (оказывать)	Адрес: Перечень работ, услуг:
16	Контактный телефон, факс лицензиата и адрес электронной почты (при наличии)
17	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
		На бумажном носителе
18	Форма получения лицензии <*>	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

<*> - нужное подчеркнуть

В лице_____________________________________________________________________ ______,

(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право

действовать от имени этого юридического лица,)

действующего на основании ___________ (устава, доверенности), просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

оригинал действующей лицензии на бумажном носителе

лицензию в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица, прилагаю, нужное указать

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"________ 20__ г.     Руководитель       _____________________

                      организации-заявителя    (Ф.И.О., подпись)

м.п.