Приложение 34. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 34
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: ____________________________ от ___________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                В департамент здравоохранения

                                администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(для юридического лица),

предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N ____ от ________, в связи:

- _____ <*> реорганизации юридического лица в форме преобразования;

- _____ <*> реорганизации юридического лица в форме слияния;

- _____ <*> изменения наименования юридического лица;

- _____ <*> изменения адреса места нахождения юридического лица.

* Нужное указать.

N п/п		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (новые данные о лицензиате)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Адрес: Перечень работ, услуг:	Адрес: Перечень работ, услуг:
	(согласно приложениям к лицензии) и виды обособленных объектов с перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг
7	Адреса, по которым прекращена деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и дата, с которой она фактически прекращена (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)	Адрес: Перечень работ, услуг: Дата:
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
10	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес:	Наименование: Код подразделения: Адрес:
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
15	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
16	реестр юридических лиц
	Контактный телефон, факс лицензиата и адрес электронной почты (при наличии)
17	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
18	Форма получения лицензии <*>	На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

<*> - нужное подчеркнуть

в лице ,

(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право

действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании (устава, доверенности), просит

переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

оригинал действующей лицензии на бумажном носителе

лицензию в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица, прилагаю, нужное указать

Достоверность представленных документов подтверждаю. Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"________ 20__ г.     Руководитель       _____________________

                      организации-заявителя    (Ф.И.О., подпись)

м.п.