Приложение 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 8
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: от _______

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя в случаях прекращения деятельности по одному и (или) нескольким адресам, а также выполняемых видов работ (услуг), оказание которых прекращаются),

предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N _____ от _____, в связи:

- <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

- <*> изменением юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

* Нужное указать.

N п/п		Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности, согласно приложениям к лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")	Адрес:
7	Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой она фактически прекращена, с указанием видов работ (услуг), оказание которых лицензиатом прекращаются (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности или в случае прекращения выполнения определенных видов работ (услуг)	Адрес: Виды работ (услуг): Дата:
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
10	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес:
11	Идентификационный номер налогоплате лыцика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Контактный телефон, факс лицензиата и адрес электронной почты (при наличии)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если за