Приложение 9. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 9
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Опись
документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                   ФИО

представитель лицензиата ___________________________________________

наименование _______________________________________________________

представил, а лицензирующий

____________________________________________________________________

соискателя лицензии (лицензиата) орган - департамент здравоохранения

администрации Владимирской области принял __________________________

                                 наименование лицензирующего органа

"___ " 20 г. за N __ нижеследующие документы:

N п/п		Наименование документа	Кол-во листов
1		Заявление по установленной форме
2		Оригинал действующей лицензии или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
Л		Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4		Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5		Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6		Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7		Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)		Наименование: Код подразделения: Адрес
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия

N	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ:
	1.1. Аптека готовых лекарственных форм		<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
			<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
			<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.2. Аптека производственная		<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
			<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
			<*> изготовление лекарственных препаратов