Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 1
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: _________________________________ от ____________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
8	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес:
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
11	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) <*>
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
13	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
14	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые подтверждают наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений. необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
15	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые подтверждают наличие государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>
16	Контактный телефон, факс соискателя лицензии и адрес электронной почты (при наличии)
17	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа, способом, обеспечивающим подтверждение получения соискателем лицензии и подтверждение доставки указанного