Приложение 13. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 13
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

_____________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ___от ____

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________________ ____________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________ ____________

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ ____________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в отношении:

____________________________________________________________________ ____________

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ ____________

Место нахождения/место жительства:

____________________________________________________________________ ____________

ИНН _________________________________________________________________________ __

ОГРН _________________________________________________________________________ _

Руководитель организации-

заявителя                   __________________________________

                               (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.