Приложение 12. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 12
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес:

___________________________

Уведомление
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об утверждении положения о департаменте здравоохранения администрации области" департамент здравоохранения администрации области уведомляет, что действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от _____________________ N ______________, предоставленной __________________________________

(орган, предоставивший лицензию)

_________________________________________________

(наименование лицензиата)

прекращено с ____________________________г. в связи с

____________________________________________________________________ ___

(причина досрочного прекращения)

на объекте по адресу: - __________________________________________________

Приложение: копия приказа департамента здравоохранения администрации области от ______г. N ___ на . в 1 экз.

Директор департамента Исполнитель (ФИО, телефон)