Приложение 27. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 27
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ______от ____________

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица/индивидуального

              предпринимателя, физического лица)

__________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/адрес места жительства

        индивидуального предпринимателя, физического лица)

__________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе/

в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление

фармацевтической деятельности в отношении:

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __

Место нахождения/место жительства: _______________________________

ИНН _________________

ОГРН ________________

Руководитель организации

заявителя                   _____________   ___________________

                              (подпись)          (Ф.И.О.)

м.п.