Приложение 25. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 25
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ______от ____________

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица /

              индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

            (место нахождения юридического лица /

               индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности, предоставленной департаментом здравоохранения администрации

области N от , в связи с:

1) прекращением лицензируемого вида деятельности на объекте по адресу:;

2) прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации

о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей;

3) прекращением деятельности юридического лица в соответствии с

законодательством Российской Федерации о государственной регистрации

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением

реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату

государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических

лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один

и тот же вид деятельности).

                               (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя _____________  ________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О.)

м.п.