Приложение 15. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 15
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер:
от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего			Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
8		Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате
9		Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)
10		Основание и дата прекращения действия лицензии
11		Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок
12		Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов
13		Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении. о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений
14		Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений