Приложение 16. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 16
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Опись
документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________________,

                                Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии_____________________________________________________

                                      наименование

представил, а лицензирующий ______________________________________________________

соискателя лицензии (лицензиата) орган - департамент здравоохранения администрации

Владимирской области принял _____________________________________________________

наименование лицензирующего органа

"__" _____ 20 ___ г. за N ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление по установленной форме
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
5	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
6	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Представлено дополнительно (по инициативе заявителя):
N п/п	Наименование документа				Кол-во листов
Лицензирующий орган		ДЗАВО	Соискатель лицензии
Должность работника лицензирующего органа			Должность работника соискателя лицензии
Фамилия			Фамилия
Имя			Имя
Отчество			Отчество
			Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии

Подпись Подпись

М.П.