Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 6
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________________ ________

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя),

предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N ___ от ____, в связи:

- ______ <*> реорганизации юридического лица в форме преобразования;

- ______ <*> реорганизации юридического лица в форме слияния;

- ______<*> изменения наименования юридического лица;

- ______ <*> изменения адреса места нахождения юридического лица;

- ______<*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

- ______ <*> изменения имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

______ <*> изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

* Нужное указать.

N п/п			Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике (новые данные о лицензиате)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3		Фирменное наименование (если имеется)
4		Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5		Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6		Адреса мест осуществления деятельности, согласно приложениям к лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")		Адрес:		Адрес:
7		Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой она фактически прекращена, с указанием видов работ (услуг), оказание которых лицензиатом прекращаются (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности или в случае прекращения выполнения определенных видов работ (услуг)		Адрес: Виды работ (услуг): Дата:
8		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия		Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
10		Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)		Наименование: Код подразделения: Адрес:		Наименование: Код подразделения: Адрес:
11		Идентификационный номер налогоплательщика
12		Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия		Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
13		Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14		Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии		Вид документа, название, дата издания и номер
15		Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
16		Контактный телефон, факс лицензиата и адрес электронной почты (при наличии)
17		Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
18		Форма получения лицензии <*>		На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

<*> - нужное подчеркнуть

в лице _________________________________________________________________________ __,

(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)

действующего на основании (устава, свидетельства, доверенности), просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

- оригинал действующей лицензии на бумажном носителе

- лицензию в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица, прилагаю.

нужное указать

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

М.П.

20 ______ г. Руководитель

            организации-заявителя(Ф.И.О., подпись)