Приложение 5. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 5
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области
_______________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ___ОТ ______

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________________ __

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ __

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ __

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить копию(й) (указать количество) лицензии (й) на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), предоставленной(ых) департаментом здравоохранения администрации области N _____ от ____,

Руководитель организации-

заявителя                 ___________________  __________________

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.