Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 1
к заявлению
о предоставлении лицензии

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения

индивидуальный предприниматель) ___________________________

МП.                               (Ф.И.О.) (подпись)

20 ___ г.