Приложение 10. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 10
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

Почтовый адрес:
____________________

Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В соответствии с ч. 7 ст. 14, ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 219 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации области" департамент здравоохранения администрации области сообщает об отказе в переоформлении юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N __ от ___.

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________

Место нахождения/место жительства: _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

ОГРН _______________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушение ст. ____ Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ;

- нарушения пунктов постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 (акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица/индивидуального предпринимателя от ___ N ___), а именно:

Представлено дополнительно (по инициативе заявителя):
N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

Лицензирующий орган	ДЗАВО	Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата

Подпись

Подпись

МП.

					для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
		1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
		1.4. Аптечный пункт			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		1.5. Аптечный киоск			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		2. Структурные подразделения медицинских организаций:
		2.1. Аптека готовых лекарственных форм			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		2.2. Аптека производственная			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов
					для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов дня медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
		2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения
		2.4. Аптечный пункт			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		2.5. Аптечный киоск			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
		3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		3.2. Амбулатория			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
					<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
					<*> хранение лекарственных препаратов
					для медицинского применения
		3.3. Фельдшерский пункт			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		3.4. Фельдшерско-акушерский пункт			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		4. Индивидуальные предприниматели:
		4. Индивидуальный предприниматель			<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств:
	5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств				<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые подтверждают наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13	Реквизиты документов (наименование органа (организации). выдавшего документ, дата, номер), которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений
	медицинских организаций)
14	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые подтверждают наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
15	Контактный телефон, факс соискателя лицензии и адрес электронной почты (при наличии)
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа, способом, обеспечивающим подтверждение получения соискателем лицензии и подтверждение доставки указанного документа)		Адрес электронной почты:
17	Форма получения лицензии <*>		На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа

<*> Нужное подчеркнуть

в лице _________________________________________________________________________ __________

(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)

действующего на основании , просит предоставить

____________________________________________________________________ _______________

(документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 "___ "" 20 ____ г.  Руководитель

                     организации Заявителя __________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

М.П.