Приложение 29. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обору наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 29
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                В департамент здравоохранения

                                администрации Владимирской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обору наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(для юридического лица),

Организационно-правовая 1 форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
8	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: серия

11	Деятельность, подлежащая лицензированию (нужное указать)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ и услуг, составляющих деятельность	Примечание
	Список наркотических средств, психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список I)		<*> Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов <**>
			<*> Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации <**>
			<*> Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
			<*> Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
			<*> Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список [ перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях <**>
			<*> Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 1 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
			<*> Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
	Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список II)		<*> Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
			<*> Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации <**>
			<*> Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации <**>
			<*> Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 11 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 11 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 11 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 11 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список И перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях
			<*> Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях <**>
			<*> Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список 11 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности
			<*> Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
	Список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список III)		<*> Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации <**>
			<*> Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации <**>
			<*> Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список 111 перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
			<*> Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации