Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Владимирской области от 12 ноября 2015 г. N 754 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения администрации области при лицензировании"
- Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение 4
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754
В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N ______от ____________
Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
____________________________________________________________________ __
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________ __
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________ __
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат лицензии на бумажном носителе/в форме электронного документа на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N ____ от ______ , в связи с её утратой/порчей.
(нужное подчеркнуть)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
____________________________________________________________________ __
(номер, дата)
Приложение: испорченный бланк лицензии (прилагается в случае порчи лицензии).
Руководитель организации-заявителя _________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.