Приложение 41. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 41
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ______от ____________

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________________________________ _________

(полное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ _________

(место нахождения юридического лица

____________________________________________________________________ _________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в отношении:

Наименование юридического лица: ________________________________

Место нахождения: ______________________________________________

ИНН _____________________________________

ОГРН ____________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________

Руководитель организации-заявителя

(подпись) (Ф.И.О.)

м.п.