Приложение 42. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 42
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

Почтовый адрес:

Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Сведения, которые содержатся в выписке	Сведения о лицензиате
1	Наименование лицензирующего органа
2	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
5	Номер и дата регистрации лицензии
6	Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии
7	Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате
8	Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)
9	Основание и дата прекращения действия лицензии
10	Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок
11	Даты и реквизиты выданных
	постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов
12	Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений
13	Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений