Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Положению

Анкета
(заполняется собственноручно)

Место для фотографии

1.Фамилия ____________________

Имя __________________________

Отчество______________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ______________

________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________

________________________________________________________________________

14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания), номер

 телефона (либо иной вид связи) ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

16. Наличие заграничного паспорта ______________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

17. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

(если имеется) _________________________________________________________

18. ИНН (если имеется) _________________________________________________

19. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.                  Подпись __________________