Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению

Подписной лист

Я поддерживаю внесение проекта ___________________________________________

                              (наименование муниципального правового акта)

в ________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, должностного лица местного

                               самоуправления)

в порядке правотворческой инициативы граждан. Я ознакомлен с указанным

проектом и его положения мне понятны.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Данные паспорта	Дата рождения	Подпись	Дата проставления подписи

В подписном листе указаны ______________ граждан.

Дата окончания заполнения подписного листа "___" _____________ ____ г.

Уполномоченный(е) представитель(и)

________________________ ____________

 Фамилия, имя, отчество,    подпись

данные паспорта

уполномоченного

представителя