Приложение N 1. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 1

к Положению

Акт
осмотра жилого помещения

"____"_________20____г.                       ________час.______мин.

Комиссия в составе:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество) в присутствии:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подпись

присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения: В ходе осмотра установлено:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

К акту осмотра прилагаются:___________________________________________

______________________________________________________________________

(перечень документов, кино-фотоматериалов т.д.)

Подписи членов комиссии:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, инициалы)