Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников подпрограммы

Приложение N 1

к административному регламенту

Форма заявления

Начальнику МКУ "Управление жилищной политики администрации округа Муром"__________________

_______________________________

от_____________________________

______________________________________________________________

адрес регистрации и места жительства:

______________________________________________________________

контактный телефон: ____________

_______________________________

адрес электронной почты_________

_______________________________

Заявление

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем многодетных семей Владимирской области" государственной программы Владимирской области "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Владимирской области" многодетную семью в составе:

супруг __________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________;

супруга ___________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

___________________________________________________________;

дети:

1) ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________;

3) ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________;

6) ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________;

Мне (нам) известно, что социальная выплата, предоставляемая в рамках Подпрограммы, имеет целевой характер, может быть использована только на строительство индивидуального жилого дома.

Мне (нам) известно, что право на улучшение жилищных условий с использованием социальной выплаты предоставляется многодетной семье только 1 раз.

Мне (нам) известно, что после предоставления социальной выплаты орган местного самоуправления снимает многодетную семью с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем многодетных семей Владимирской области" государственной программы Владимирской области "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Владимирской области" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

1)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

2)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

3)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)