Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения для перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                       Главе администрации города Петушки

                                      ______________________ С.М. Агапову

                                      от ________________________________

                                           (Ф.И.О. или наименование

                                          юридического лица, паспортные

                                               данные или реквизиты для

                                               юридического лица, адрес,

                                                телефон, адрес эл. почты)

                          Заявление

    на получение специального разрешения для перевозки

       тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок					с					по
На количество поездок
Характеристика груза:					Делимый		да			нет
Наименование <**>							Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)							Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем. Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов
________________		__________________________________						_______________________________
(должность)		(подпись)						(фамилия)

     <*> Для российских владельцев транспортных средств.

     <**>   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)