Приложение N 4. Заявление на получение специального разрешения для перевозки опасных грузов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                       Главе администрации города Петушки

                                      ______________________ С.М. Агапову

                                      от ________________________________

                                           (Ф.И.О. или наименование

                                          юридического лица, паспортные

                                               данные или реквизиты для

                                               юридического лица, адрес,

                                                телефон, адрес эл. почты)

                         Заявление

   на получение специального разрешения для перевозки опасных грузов

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лиц или Ф.И.О.

                        индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

          (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                                                           разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку   опасных   грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных, промежуточных и конечного

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

               средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с __________ по ______________.

Местонахождение заявителя: ______________________________________________

                             (индекс, юридический адрес или адрес места

                                 жительства заявителя, индекс, почтовый

                                                         адрес заявителя)

Телефон ________________________________ Факс ___________________________

ИНН ____________________________________ ОГРН ___________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     Необходимые    документы    к    заявлению    прилагаются. Заявитель

подтверждает  подлинность  и   достоверность   представленных  сведений и

документов.

     Руководитель _______________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О., подпись)

     "____" ____________ 20__ г.

     М.П.

     ____________________________

     <*>   При  необходимости  сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых  промежуточных  пунктах  следования  транспортного  средства,

осуществляющего    перевозку   опасных  грузов  по  заявленному  маршруту

(маршрутам),  могут  быть  указаны  в  приложении к заявлению о получении

специального разрешения.