Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2

к Порядку

Анкета
получателя поддержки за 20___ год

1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства -

получателе поддержки:

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                          (место нахождения)

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                  (адрес осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

            (виды осуществляемой деятельности по )ОКВЭД

_________________________________________________________________________

            (виды производимой продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

                        (география поставок)

_________________________________________________________________________

                  (применяемая система налогообложения)

2. Сведения о муниципальной поддержке, полученной в отчетном году:

N п/п	Вид поддержки	Сумма, тыс. руб.
1.	Возмещение по кредитам
2.	Возмещение по лизингу

3. Основные финансово-экономические показатели получателя поддержки за отчетный год:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	За 20___ год
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, в том числе:	чел.
	- по трудовым договорам	чел.
	- по договорам гражданско-правового характера	чел.
	- совместителей	чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест	ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника	тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), включая:	тыс. руб.
	- НДФЛ	тыс. руб.
	- налоги по УСН	тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД	тыс. руб.
	- страховые взносы	тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства	тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые)	тыс. руб.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ __________________________

       (должность)              (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.