Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства Юрьев-Польского района

Приложение N 1

к Порядку

Форма N 1

В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства Юрьев-Польского района

по мероприятию ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (наименование меры поддержки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (полное наименование участника конкурса)

просит предоставить муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации __________________________________________________________

Регистрирующий орган ______________________________________________________

Регистрационный номер _____________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД ______________________________________________

(основной код)

___________________________________________________________________________

(расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________

телефон руководителя ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________

телефон контактного лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ____________________________________

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

6. Почтовый адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Телефон, факс __________________________________________________________

E-mail, сайт ______________________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _________________________________ КПП _________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Кор. счет ____________________________ БИК ________________________________

ОКАТО ________________________________ ОКПО _______________________________

9. Адрес осуществления деятельности _______________________________________

___________________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители Ф.И.О. физического лица/ Полное наименование юридического лица

Учредители

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. Цель проекта __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) _____________________________________

14. Информация о произведенных затратах:

Номер и дата договора (кредитного/лизинга/на приобретение оборудования)	Наименование организации (кредитной/лизинговой/продавца)	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.

15. _____________________________________________________ гарантирует, что:

(наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

18. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета

района мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства Юрьев-Польского района.

19. Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________,

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку

администрацией персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком

финансирования за счет средств бюджета района мер финансовой поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства района, с целью организации

предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и

среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение

персональных данных в информационных системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться

с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение

персональных данных на электронных носителях, так и без использования

средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий:

 хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение,

использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом

"О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных

данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и

последствии отказа дать письменное согласие на их получение - непредставление

 муниципальной услуги предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет.

 Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных,

их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные

являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или

 не являются необходимыми для целей обработки.

20. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______________ листах.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ __________________________

         (должность)            (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 2

Плановый расчет получателя поддержки
на возмещение части затрат, на уплату процентов по банковскому кредиту,

полученному _______________________________________________________________

                      (наименование получателя поддержки)

ИНН ______________________________ КПП ____________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Кор. счет ___________________________________ БИК _________________________

Вид деятельности по ОКВЭД_______________________________________________

По кредитному договору от ___________________ N ___________________________

в _________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

За период _______________________ ___________ г.

(составляется ежегодно)

1. Дата предоставления кредита ____________________________________________

2. Срок погашения кредита по кредитному договору __________________________

3. Сумма полученного кредита (руб.) _______________________________________

4. Процентная ставка по кредиту ___________________________________________

5. Расчетный период - с ________________ по ________________

                         (числа месяца)      (число месяца)

Месяц	Сумма оплаты ежемесячных процентов по кредиту, руб.	Ставка рефинансирования ЦБ РФ, %	Размер возмещения затрат (согласно процентам по кредиту), руб. гр. 2 x 0,5	Размер возмещения затрат (согласно ставке рефинансирования ЦБ РФ), руб. гр. 2 / стр. 4 x гр. 3
1	2	3	4	5
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:

Размер предоставляемой поддержки (минимальная величина из гр. 4 или гр. 5)

__________________________________________________________________________

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ _____________ __________________________

         (должность)             (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ __________________________

                    (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 1

Расчет
возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по банковским кредитам,
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Сумма кредита, руб.	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого:

Таблица N 2

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат, связанных с уплатой процентов по банковским кредитам,
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого:

Таблица N 3

Расчет
возмещения части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Сумма по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Сумма возмещения затрат, руб. гр. 6 x 0,5 (не более 50,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 4

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Сумма по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого: