Приложение 5. Акт обследования места производства земляных работ и состояния зеленых насаждений

Приложение 5

к Административному регламенту

Акт
обследования места производства земляных работ и состояния зеленых насаждений

от "___" _______________ 20___ г.                    _______________

Мы, нижеподписавшиеся:

представитель заказчика ___________________________________________________

                                (организация, должность ФИО)

___________________________________________________________________________

уполномоченный специалист УАиГ администрации района________________________

__________________________________________________________________________,

составили настоящий акт о том, что работы по ______________________________

___________________________________________________________________________

расположенному по адресу___________________________________________________

на участке ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

будут производиться согласно проекту организации работ (чертеж) N

___________________________________________________________________________

Общая площадь земляных работ составляет: ______________ кв. м, в том числе:

- автомобильные дороги _____________ кв. м; тротуары _______________ кв. м,

- внутриквартальные проезды, хозяйственные проезды, автостоянки ____ кв. м,

- пешеходные дорожки ___________ кв. м; бытовые площадки ___________ кв. м,

- малые архитектурные формы _________ шт.; бордюры (поребрик) _______ п. м,

- деревья ________________________ шт.; кустарник ____________________ шт.,

- декоративные ограждения __________ шт. (п. м), отмостка __________ кв. м,

- оборудование детских площадок ________________________________ элементов.

Примечание: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

Заказчик работ                       ___________ (___________________)

                                      (подпись)         Ф.И.О

уполномоченный специалист

УАиГ администрации района             _______________ (______________)

                                         (подпись)         Ф.И.О