Приложение 4. Акт об уничтожении недействительных удостоверений народного дружинника

Приложение 4

к Положению

о порядке выдачи, учета, обеспечения сохранности

и уничтожения удостоверений народного дружинника

Акт
об уничтожении недействительных удостоверений народного дружинника

"___" _______ 20 ____ г.

___ час. ____ мин.

Комиссия составе:

в _______________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

_______________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

_______________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

произвела вывоз в _______________________________________________

(объект, адрес)

и уничтожение методом _______________________________________________

недействительных удостоверений (бланков) народного дружинника общим количеством штук.

Серия и N удостоверений (бланков) по порядку:

_______________________________________________

Особые отметки:

_______________________________________________

Председатель Штаба (_______________________________________________ )

(подпись) (фамилия и инициалы)

Члены Штаба (_______________________________________________ )

(подпись) (фамилия и инициалы)

(_______________________________________________ )

(подпись) (фамилия и инициалы)

Представитель подрядной организации

при наличии ( _______________________________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

_______________________________________________

Акт составил ( _______________________________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)