Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

______________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления )

________________________________________

от гражданина (ки) ,

________________________________________

(ф.и.о.)

________________________________________

проживающего(ей) по адресу

________________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня,_______________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт ___________________, выданный

"______" _________ ____ г., в список получателей жилищной субсидии.

Состав семьи:

супруга (супруг) ,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________, выданный

"_____" _____________ ____________ г., проживает по адресу_______________

________________________________________________________________________;

дети:

1._______________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________,

выданный ________________________ "______" ________________ __________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________;

2._______________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________,

выданный ________________________ "______" ________________ __________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________;

3._______________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________,

выданный ________________________ "______" ________________ __________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________;

4._______________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________,

выданный ________________________ "______" ________________ __________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

__________________________________________________________________________

С условиями получения жилищной субсидии ознакомлен (ны) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________ _____________ ____________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

2) ______________________________________ _____________ ____________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

3) ______________________________________ _____________ ____________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)_________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)_________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)_________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)