Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 2

к Порядку

Главе города Киржач

Н.В. Скороспеловой

от _________________________________

_________ ________________________,

(Ф.И.О.)

нанимателя жилого помещения,

расположенного по адресу: г. Киржач

_____________________________________

по договору социального найма

коммерческого найма

найма жилого помещения маневренного фонда

найма служебного жилого помещения

(нужное отметить)

от _______________ N ________________

контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу назначить мне компенсацию на возмещение расходов на приобретение

и (или) установку индивидуальных приборов учета (далее - ИПУ):

1) электрической энергии в сумме _________ (__________________________)

рублей;

2) водоснабжения в количестве ___ (шт.), в сумме ________ (___________)

рублей;

3) газа в сумме ___________ (_________________________________) рублей,

в размере ___________ (_______________________________________) рублей.

                         (общая сумма по пунктам 1, 2, 3)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________ на ____ л.;

(наименование и номер и дата документа)

2) _________________________________________________________ на ____ л.;

(наименование и номер и дата документа)

3) _________________________________________________________ на ____ л.;

(наименование и номер и дата документа)

4) _________________________________________________________ на ____ л.;

(наименование и номер и дата документа)

5) __________________________________________________________ на ____ л.

(наименование и номер и дата документа)

6) __________________________________________________________ на ____ л.

(наименование и номер и дата документа)

7) __________________________________________________________ на ____ л.

(наименование и номер и дата документа)

С Порядком предоставления компенсации нанимателям жилых помещений

муниципального жилищного фонда города Киржач Киржачского района на

возмещение расходов по установке индивидуальных приборов учета

электрической энергии, водоснабжения, газа ознакомлен.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое письменное согласие на

обработку моих персональных данных в целях выплаты компенсации на

возмещение расходов на приобретение и (или) установку ИПУ.

За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее

заявление, несет ответственность, установленную действующим

законодательством.

________________ _____________________________ "___" _________ 20___ г.

    (подпись)        (фамилия и инициалы)