Приложение N 7. Анкета получателя поддержки

Приложение N 7
к Положению

                              Анкета

                     получателя поддержки

     I. Общая   информация  о  субъекте  предпринимательства - получателе

поддержки

_____________________________________ ___________________________________

(полное наименование субъекта малого       (дата оказания поддержки)

или среднего предпринимательства)

_____________________________________ ___________________________________

   (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

____________________________________ ____________________________________

(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки)

                                                               тыс. руб.)

_____________________________________ ___________________________________

(субъект Российской Федерации,         (основной вид деятельности в

                                     котором оказана поддержка) по ОКВЭД)

     II. Основные      финансово-экономические     показатели    субъекта

предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. изм.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     Руководитель организации/___________/_________/_____________________

                              (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

     Индивидуальный предприниматель

     М.П.