Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

Приложение N 4
к Правилам
обработки персональных данных
в администрации Суздальского района

                                 Типовая форма

                 согласия на обработку персональных данных

        с целью реализации права на труд, права избирать и быть избранным

        в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение

                     и медицинское страхование работников

      Я, _______________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия ______ номер________ выдан "_____" _______________ ______г.

                                                   (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                     (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью___________

_________________________________________________________________________

   (реализации права на труд, права избирать и быть избранным в органы

         местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и

_________________________________________________________________________

                    медицинское страхование работников)

    даю согласие оператору администрации района   на  автоматизированную,

а   также  без  использования  средств  автоматизации    обработку   моих

персональных данных включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу   (распространение,  предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных   данных.   А именно:

   1)анкетные и биографические данные  гражданина,  включая  адрес  места

жительства и проживания;

   2)паспортные  данные  или  данные  иного   документа   удостоверяющего

личность и гражданство, включая серию, номер, дату  выдачи,  наименование

органа, выдавшего документ);

   3)сведения об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний

или специальной подготовки;

   4)сведения   о  трудовой   деятельности,   опыте   работы,  занимаемой

должности,  трудовом  стаже,  повышения  квалификации  и  переподготовки;

   5)сведения о составе семьи и  наличии  иждивенцев,  сведения  о  месте

работы или учёбы членов семьи;

   6)сведения о  состоянии  здоровья  и  наличии  заболеваний  (когда это

необходимо в случаях, установленных законом);

   7)сведения об отношении к воинской обязанности;

   8)сведения о доходах и обязательствах имущественного характера,  в том

числе членов семьи;

   9)сведения    об    идентификационном      номере   налогоплательщика;

  10)сведения о номере и серии страхового  свидетельства государственного

пенсионного страхования;

  11)сведения   о   социальных   льготах    и   о   социальном   статусе;

  12)сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факта  уголовного

преследования    либо   о   прекращении   уголовного   преследования   по

реабилитирующим основаниям.

      Если мои персональные   данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее  с  указанием  целей,

предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также

должно быть получено на это согласие.

      Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора в случае  изменения  моих  персональных  данных;  мое  право  в

любое  время  отозвать  свое согласие путем  направления соответствующего

письменного заявления оператору.

      Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его подписания  и действует в

течение неопределенного срока до достижения цели  обработки  персональных

данных или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ ________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)