Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений в целях
оценки их технического состояния и надлежащего
технического обслуживания

                         Акт осмотра здания (сооружения)

                       ____________________ "___" ______ г.

                                  населенный пункт

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

_________________________________________________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председателя ____________________________________________________________

Членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

произвела осмотр ________________________________________________________

наименовании здания     (сооружения)      по    вышеуказанному    адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Полы
10	Проемы (окна, двери, ворота)
11	Кровля
12	Наружная отделка а) архитектурные детали б) водоотводящие устройства
13	Внутренняя отделка
14	Центральное отопление
15	Местное отопление
16	Санитарно-технические устройства
17	Газоснабжение
18	Вентиляция
19	Мусоропровод
20	Лифты
21	Энергоснабжение, освещение
22	Технологическое оборудование
23	Встроенные помещения
24
25	______________________________________________

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

1) взятие проб материалов для испытаний _________________________________

2) другие замеры и испытания конструкций и оборудования _________________

Выводы и рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии