Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
в муниципальном жилищном фонде
и частного жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания на территории
муниципального образования "Город Петушки"

Акт
обследования помещения

N ___________________                    ________________________________

                                                      (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                      и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                 федерального органа

_______________________________________________________________________ ,

исполнительной власти, органа  исполнительной власти субъекта Российской

Федерации,  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                            комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                    работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                              (реквизиты заявителя:

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и

                занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                   (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

            помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое    описание    состояния жилого помещения, инженерных систем

здания,   оборудования    и механизмов  и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     Сведения о несоответствиях установленным требованиям  с    указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                             фактические значения получены)

_______________________________________________________________________ .

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     Заключение   межведомственной комиссии   по результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________ _______________________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)