Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                            Главе           администрации

                                            МО     "Судогодский    район"

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            проживающему по адресу:______

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                               Заявление

            о предоставлении дополнительной социальной выплаты

      Прошу предоставить дополнительную  социальную выплату  при рождении

(усыновлении)  одного   ребенка   в   рамках    реализации   подпрограммы

"Обеспечение  жильем  молодых  семей Судогодского района  на 2015 - 2020 

годы"" муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильем

населения Судогодского района на 2015 - 2020 годы".

      С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым

семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлены.

      1. Ф. И. О.  членов  молодой  семьи;   даты  рождения;  серия,  номер

документов, удостоверяющих личность, кем и когда выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. Адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      3. Банковские реквизиты счета (счетов),  для  перечисления  средств

дополнительной социальной выплаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      4. Основания для предоставления дополнительной социальной  выплаты:

      - участие в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" (серия,

номер, дата выдачи свидетельства о праве на получение социальной  выплаты

(субсидии) на приобретение (строительство) жилья:

_________________________________________________________________________

      - рождение    (усыновление)   ребенка   (Ф. И. О.,   дата   рождения,

свидетельство  о  рождении  или   документ,  подтверждающий   усыновление

ребенка)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      5. Назначение     дополнительной     социальной   выплаты   (нужное

подчеркнуть):  для  погашения  части   жилищного   кредита, в том   числе

ипотечного, или  жилищного займа на приобретение  жилого  помещения   или

строительство    индивидуального   жилого     дома,   для     компенсации

затраченных собственных  средств  на приобретение (строительство)  жилья,

частичная   оплата    которого  производилась  за счет средств социальной

выплаты (субсидии).

  Подпись и расшифровка подписи заявителя ______________/________________

  Дата  составления  заявления "______"    __________________20___ года.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Согласие   на   обработку   предоставленных   персональных   данных

прилагается.

      Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

      1)_______________________________________ ________ _______________;

         (ф. и. о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)    (дата)

      2)_______________________________________ ________ _______________;

         (ф. и. о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)    (дата)

      Заявление и  прилагаемые к нему согласно перечню документы  приняты

"____" ____________ 20___ г.

_____________________________ __________________ ________________________

    (должность лица,           (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

    принявшего заявление)