Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку

              Администрация города Коврова Владимирской области

                               АКТ N_____

                     осмотра здания, сооружения

г. Ковров                                    "_____"_____________20____г.

      Место проведения осмотра (адрес): _________________________________

_________________________________________________________________________

        (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения от________________ ________N __________________

провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу: __________

________________________________________________________________________,

принадлежащего___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                      наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                   (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием  должности

                              или документа,

_________________________________________________________________________

                    подтверждающего его полномочия)

      Пользователи (арендаторы, наниматели)______________________________

      Год постройки______________________________________________________

      Материал стен______________________________________________________

      Этажность__________________________________________________________

      Наличие подвала____________________________________________________

      Проверкой установлено: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование осмотренных конструкций, оборудования,

 устройств, выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,

               указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      С текстом акта ознакомлен(а) ____________________     _____________

                                                               (подпись)

      Копию акта получил (а) ________________________        ____________

                                                               (подпись)

      Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

      ____________________________________________            ___________

                     (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)

      ____________________________________________            ___________

                     (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)