Приложение 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение 1
к административному регламенту

                                             Главе          администрации

                                             Селивановского        района

                                             С.В. Лебедеву

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                             ____________________________

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

           Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и

 попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

      Я _________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

гражданство _____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес по месту регистрации ______________________________________________

адрес по месту пребывания _______________________________________________

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в  семью

\-/ ребенка (детей)

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в  семью

\-/ ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается ФИО каждого ребенка, число, месяц, год рождения)

      Жилищные условия, состояние здоровья и характер  работы   позволяют

мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

      Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________

                                                    (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

информация о наличии документов об    образовании,   о   профессиональной

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны  или

попечители и т.д.)

      Я _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на   обработку  и  использование моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и  в представленных мною документах.

                                                _________________________

                                                     (подпись, дата)