Приложение N 3. Заключение управления образования администрации Селивановского района Владимирской области о возможности (невозможности) гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к административному регламенту

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                                        (адрес)

                       Заключение

   управления образования администрации Селивановского района

        Владимирской области о возможности (невозможности)

                гражданина быть усыновителем

     Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________ , зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (с указанием почтового индекса)

     Ф.И.О. (полностью,  отчество - при  наличии)  второго  супруга  (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) _________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________ , зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                (с указанием почтового индекса)

     Проживающий(ие) по адресу __________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). _______________________

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика  состояния  здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие  заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание  в

семью) __________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  по  кандидатуре  ребенка  (детей) (количество детей, пол,

возраст, состояние здоровья и др.) ______________________________________

     Заключение о возможности/невозможности _____________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть

             кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

_________________________________________________________________________

  (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

                                   в усыновители или опекуны (попечители)

_________________________________________________________________________

   принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и

                                               состояния здоровья детей,

_________________________________________________________________________

     в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в

                                              усыновители или опекуны

_________________________________________________________________________

            (попечители) должны быть указаны причины отказа

_____________________ _____________ _____________________________________

     (должность)        (подпись)    фамилия, имя, отчество (при наличии)

     М.П.