Приложение N 4. Акт об уничтожении недействительных удостоверений народного дружинника

Приложение N 4
к Положению о порядке учета,
обеспечения сохранности и
уничтожения удостоверений
народного дружинника

                                  АКТ

        об уничтожении недействительных удостоверений

                     народного дружинника

     "___" _____________ 20__ г. _____________

      ___ час. ___ мин.

      Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия и инициалы)

произвела вывоз в _______________________________________________________

                                         (объект, адрес)

и уничтожение методом ___________________________________________________

недействительных  удостоверений  (бланков)   народного  дружинника  общим

количеством _______ штук.

      Серия и N удостоверений (бланков) по порядку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Сведения об   организации (подрядчике),  производившей  уничтожение

удостоверений: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (при наличии соответствующего договора)

      Особые отметки:

_________________________________________________________________________

      Председатель комиссии        _____________   (____________________)

                                      (подпись)     (фамилия и инициалы)

      Члены комиссии                _____________  (____________________)

                                      (подпись)     (фамилия и инициалы)

                                    _____________  (____________________)

                                      (подпись)     (фамилия и инициалы)

      Представитель подрядной организации  _________ (__________________)

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)