Приложение N 1. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право производства
земляных работ на территории муниципального
образования город Судогда городское поселение"

      АДМИНИСТРАЦИЯ

  муниципального образования                       Главе    администрации

     "Судогодский район"                           МО "Судогодский район"

   Владимирской области

Коммунистическая ул., д. 1,

   г. Судогда, 601351

тел./факс (49235) 2-16-07

e-mail: sudogr@sudogr.sd.elcom.ru

ОКПО 04023788, ОГРН 1023302753869

  ИНН/КПП 3324005050/332401001

_____________ 2017 г. N _________

на N ___________ от _____________

                             ЗАЯВКА

        на получение ордера на право производства земляных работ

     Заказчик ______________________________________ телефон ____________

     Подрядчик _____________________________________ телефон ____________

     Наименование объекта _______________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Участок работ:

     от _________________________________________________________________

     до _________________________________________________________________

     Вид работ (объем, пог. м) __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар ________, пр. часть

________________, озеленение _________________, грунт ___________________

     Запрашиваемые сроки работ: начало "___" __________ 20__ г.

конец "___" __________ 20__ г.

     Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП

_________________________________________________________________________

     Проект согласован: "___" _________ 20___ г.

     "___" ___________ 20__ г. подпись

                   СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность _______________________________________________________

     3. Домашний адрес __________________________________________________

     Обязуюсь   соблюдать  "Правила   производства   земляных  работ"  на

территории муниципального образования город Судогда  городское поселение.

     Подтверждаю, что  данный  объект полностью  обеспечен:  необходимыми

материалами, механизмами,   рабочей  силой,  типовым  ограждением,  щитом

информации.

      Производитель работ _______________________________________________

      Земляные работы зарегистрированы:

_________________________________________________________________________

  (наименование владельца подземной коммуникации, номер и дата, подпись)