Приложение N 5. Заявление об оплате расходов на оформление документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственное обеспечение
и социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                                         В Управление образования

                                    администрации МО Юрьев-Польский район

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                           Заявление

        об оплате расходов на оформление документов

     Прошу оплатить расходы на оформление документов ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (вид расходов)

_________________________________________________________________________

     для моего(й) подопечного (ой)

_________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счёт N ______________

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дата ______________________ подпись _____________________