Приложение N 2. Заялвение о включении в список получателей жилищной субсидии

Приложение N 2
к административному регламенту

                      ___________________________________________________

                         (руководителю органа местного самоуправления)

                      от гражданина (ки) ______________________________ ,

                                                     (ф.и.о.)

                      проживающего(ей) по адресу ________________________

                                                    (почтовый адрес)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                             (ф.и.о.)

паспорт _____________, выданный _________________________________________

"___" ______________ г., в список получателей жилищной субсидии.

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________, выданный _________________________________________

"___" _____________ г., проживает по адресу _____________________________

________________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_______________________________________________ "___"________________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_______________________________________________ "___"________________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

     С условиями получения жилищной субсидии ознакомлен (ны)  и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)