Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 15 февраля 2016 г. N 109 "Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным на территории Мурманской области" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 15 февраля 2016 г. N 109
"Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным на территории Мурманской области"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 26 мая 2016 г. N 377 настоящий приказ признан утратившим силу

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок организации оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным на территории Мурманской области.

1.2. Шкалу оценки перинатальных факторов риска (приложение N 1).

1.3. Показания для госпитализации беременных и рожениц в медицинские организации в зависимости от уровня оказания медицинской помощи (приложение N 2)

1.4. Перечень угрожающих жизни состояний и клинических ситуаций, осложнивших течение беременности, родов и послеродового периода, при которых показано консультирование в акушерском дистанционном консультативном центре (далее - АДКЦ) ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" (приложение N 3).

1.5. Форму консультативного листа АДКЦ (приложение N 4).

1.6. Отчетную форму о работе АДКЦ (приложение N 5).

1.7. Отчетную форму по количеству случаев преждевременных родов (приложение N 6).

1.8. Список неснижаемого запаса лекарственных средств и тест-систем с целью обеспечения экстренной медицинской помощи в стационарах оказывающих неотложную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара (приложение N 7).

2. Главным врачам медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Мурманской области обеспечить:

2.1. Оказание медицинской помощи женщинам в соответствии с утвержденным Министерством здравоохранения Мурманской области (далее - Министерство) порядком.

2.2. Внедрение в практику медицинских организаций клинических протоколов: "Преждевременные роды" (приложение N 8), "Преиндукция и индукция родов" (приложение N 9), "Ведение нормальных родов" (приложение N 10), "Кесарево сечение" (приложение N 11), "Акушерские кровотечения" (приложение N 12), "Артериальная гипертензия во время беременности, в родах и послеродовом периоде, "Преэклампсия и эклампсия" (приложение N 13), "Гнойно - воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве" (приложение N 14), "Медицинская эвакуация (приложение N 15).

2.3. Ознакомление с настоящим приказом всех заинтересованных специалистов под роспись и строгий контроль за его исполнением.

2.4. Организацию в акушерских отделениях доступных видов связи (автоматическая междугородняя телефонная, факсовая, Интернет) для обеспечения круглосуточной связи с АДКЦ МОПЦ и педиатрическим региональным консультативным центром (далее - ПРКЦ) ГОБУЗ "Мурманская клиническая детская больница".

2.5. Проведение ежемесячного анализа тяжелых акушерских осложнений, грубых дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, всех случаев перинатальной смертности с направлением результатов разборов и медицинской документации профильному специалисту в Министерство.

2.6. Организацию своевременного направления и перевода пациенток акушерско-гинекологического профиля в соответствии с утвержденной маршрутизацией.

2.8. Проведение санитарно-просветительной работы с населением с привлечением СМИ по вопросам соблюдения правил маршрутизации пациенток акушерско-гинекологического профиля.

2.9. Проведение анализа всех случаев преждевременных родов по учреждению с указанием наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи, причинах несвоевременной транспортировки в учреждение родовспоможения III уровня, принимаемых мерах по их устранению. Ежеквартальное направление информации в соответствии с формой утвержденной настоящим приказом (приложение N 6), в МОПЦ в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

2.10. Наличие в стационарах оказывающих неотложную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара неснижаемого запаса лекарственных средств и тест-систем с целью обеспечения экстренной медицинской помощи согласно приложению N 7.

3. Главному врачу ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" Прялухину А.Н. обеспечить:

3.1. Взаимодействие с медицинскими организациями Мурманской области согласно утвержденного порядка.

3.2. Функционирование АДКЦ в соответствии с утвержденным порядком.

3.3. Своевременное оказание консультативной и методической помощи медицинским организациям Мурманской области и проведение оперативного анализа поступающей информации.

3.4. Ежеквартальное предоставление отчета о работе АДКЦ в Министерство по утвержденной форме.

3.5. Систематическое проведение анализа дефектов маршрутизации, выполнения алгоритма действий медицинских работников при возникновении экстренной ситуации, в том числе по оказанию медицинской помощи при преждевременных родах.

4. Главному врачу ГОБУЗ "Мурманская детская клиническая больница" Капиносову А.А. обеспечить взаимодействие с медицинскими организациями Мурманской области согласно утвержденному порядку.

5. Главному врачу ГОБУЗ "Мурманский территориальный центр медицины катастроф" Буянову В.М. обеспечить:

5.1. Взаимодействие с медицинскими организациями Мурманской области согласно утвержденному порядку.

5.2. Совместное принятие решения с АДКЦ и ПРКЦ по вопросам выезда консультационно-реанимационной бригады для своевременного оказания медицинской помощи и транспортировки.

6. Специалистам управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения Министерства (Пашковский М.М., Гаенко Е.В.) обеспечить мониторинг выполнения медицинскими организациями утвержденного порядка оказания медицинской помощи и рассмотрение материалов по его нарушению на заседаниях Координационного Совета по организации медицинской помощи.

7. Считать утратившими силу приказы Министерства от 21.10.2015 N 481 "Об утверждении методических рекомендаций по организации медицинской помощи в случае преждевременных родов", от 05.05.2014 N 231 "Об организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра", от 05.05.2014 N 230 "О порядке направления пациенток на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий".

8. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Мурманской области Ушакову Л.Г.

Министр

В.Г. Перетрухин

Согласовано:

Заместитель министра здравоохранения Мурманской области

Л.Г. Ушакова

Начальник управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения

И.В. Анискова

Главный специалист

Е.В. Гаенко

Порядок
оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным на территории Мурманской области

Раздел I. Трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным на территории Мурманской области

Глава 1. Уровни оказания медицинской помощи

1. Оказание медицинской помощи осуществляется на следующих уровнях:

1) амбулаторный этап - врачами акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия, при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики, участковых больниц, врачебных амбулаторий (далее - ВОП, УБ, ВА), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАПов);

2) стационарный этап - врачами акушерами-гинекологами отделений патологии беременности районных больниц, городских родильных домов и перинатального центра (при акушерской патологии) или врачами специализированных отделений (при соматической патологии) медицинских организаций.

2. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Мурманской области распределяются на уровни по возможности оказания медицинской помощи:

2.1. I уровень:

- акушерские отделения районных больниц, в которых отсутствует круглосуточная дежурная служба врача акушера-гинеколога, врача неонатолога, врача реаниматолога;

2.2. II уровень:

- акушерские стационары, имеющие круглосуточную дежурную службу, включая врача акушера-гинеколога, врача неонатолога, врача анестезиолога-реаниматолога (возможно в составе центральной районной/городской больницы) и отделения анестезиологии-реанимации (или палаты интенсивной терапии) для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных;

2.3. III уровень:

- акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр.

Распределение медицинских организаций, оказывающих женщинам медицинскую помощь в период беременности, родов и послеродовой период, по уровням оказания медицинской помощи.

Перечень медицинских учреждений I уровня

N п/п	Наименование медицинской организации
1	ГОБУЗ "Оленегорская центральная городская больница"
2	ГОБУЗ "Печенгская центральная районная больница"
3	ГОБУЗ "Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск"
4	ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России
5	МКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И.Пирогова" Минздрава России
6	Филиал ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница" - Ковдорская больница
7	ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница"
8	ГОБУЗ "Ловозерская центральная районная больница"
9	ФГБУЗ МСЧ N 118 ФМБА России
10	МСЧ УФСБ по Мурманской области
11	МСЧ УМВД по Мурманской области
12	Филиал ГОБУЗ "Кандалакшская ЦРБ" - Терская больница
13	Филиал ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница" - больница н.п. Африканда
14	ФГКУ "1469 ВМКГ" Министерства обороны
15	МСЧ УФСИН
16	МСЧ МЧС
17	ФБУЗ "Больница Кольского научного центра РАН"

- учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности только на амбулаторном этапе

Перечень медицинских учреждений II уровня

N п/п	Наименование медицинской организации
1	ГОБУЗ "Апатитско-Кировская центральная городская больница"
2	ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница"
3	ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница"
4	ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"
5	ГОБУЗ "Родильный дом N 3"

Перечень медицинских учреждений III уровня

N п/п	Наименование медицинской организации
1	ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" (далее МОПЦ)

Глава 2. Маршрутизация беременных, рожениц, родильниц

При постановке на учет, в 20, 30 и 36 недель гестации производится оценка степени акушерского риска согласно шкалы оценки перинатальных факторов риска в баллах в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу. При возникновении осложнений беременности проводится переоценка степени акушерского риска.

Диспансерное наблюдение беременных на амбулаторном этапе осуществляется согласно действующих приказов, по территориальному принципу.

Зонирование медицинских организаций, исполняющих функции межмуниципальных центров на территории Мурманской области.

Наименование учреждения (I уровень)	Межрайонный центр (II уровень)	III уровень
ГОБУЗ "Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск"	ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"	ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр"
ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России
ГОБУЗ "Печенгская центральная районная больница"
МКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И.Пирогова" Минздрава России	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3"
ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница"	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3"
ФБУЗ "Больница Кольского научного центра РАН"	ГОБУЗ "Апатито-Кировская ЦГБ"
ГОБУЗ "Оленегорская центральная городская больница"	ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница"
Филиал ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница" - Ковдорская больница
ГОБУЗ "Ловозерская центральная районная больница"
ФГБУЗ МСЧ N 118 ФМБА России	ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница"
Филиал ГОБУЗ "Кандалакшская ЦРБ" - Терская больница
Филиал ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница" - больница н.п. Африканда

Медицинские организации I уровня обеспечивают взаимодействие с межрайонными центрами и предоставляют информацию в межрайонные центры (акушерские стационары II уровня).

Медицинские организации, исполняющие функции межрайонных центров:

- обеспечивают взаимодействие с медицинскими организациями I уровня прикрепленных районов;

- осуществляют родоразрешение беременных женщин низкой и средней группы риска своего района, средней группы риска из учреждений родовспоможения прикрепленных районов, а также низкой группы акушерского риска из медицинских организаций, не имеющих акушерских отделений;

- осуществляют направление беременных высокой группы акушерского риска в ГОБУЗ МОПЦ по согласованию с АДКЦ МОПЦ (доставка беременных женщин осуществляется транспортом учреждения родовспоможения, осуществляющего диспансерное наблюдение за беременной женщиной).

Госпитализация и родоразрешение проводится:

в акушерских стационарах I уровня: пациенток низкой степени риска;

в акушерских стационарах II уровня: пациенток низкой и средней группы акушерского риска;

в акушерском стационаре III уровня (ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр"): пациенток любой группы акушерского риска.

Показания для госпитализации беременных и рожениц в медицинские организации в зависимости от уровня оказания медицинской помощи - смотри приложение N 2.

При состояниях угрожающих жизни женщины и плода (кровотечение, эклампсия, тяжелая преэклампсия, прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты, начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода и др.) госпитализация и родоразрешение производится в ближайший акушерский стационар, вне зависимости от его уровня. Персонал скорой медицинской помощи предупреждает медицинскую организацию и специалиста АДКЦ о планирующейся госпитализации. Обязательным является консультация лечащего врача медицинской организации со специалистом АДКЦ для выработки тактики ведения.

Маршрутизация в городе Мурманске:

Маршрутизация беременных осуществляется в следующем порядке:

1) с территории обслуживания КДО МОПЦ (Ленинский административный округ):

- госпитализация в отделение патологии беременных и родоразрешение беременных женщин низкой, средней и высокой степени акушерского риска проводится в ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр";

2) с территории обслуживания женской консультации N 1 и N 3 ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (Октябрьский административный округ) и МКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И.Пирогова" Минздрава России:

- госпитализация в отделение патологии беременных и родоразрешение беременных женщин низкой и средней степени акушерского риска проводится в ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи";

- госпитализация на родоразрешение беременных женщин высокой степени акушерского риска - ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр".

3) с территории обслуживания женской консультации N 4 (Первомайский административный округ):

- госпитализация в отделение патологии беременных и родоразрешение беременных женщин низкой и средней степени акушерского риска проводится в ГОГБУЗ "Мурманский родильный дом N 3";

Глава 3. Маршрутизация новорожденных

1. В акушерские стационары 1 и 2 уровня осуществляется госпитализация:

- доношенных новорожденных, рожденных в этом стационаре и не требующих интенсивной терапии;

- доношенных новорожденных с территории обслуживания акушерского стационара, рожденных вне учреждения родовспоможения и не требующие интенсивной терапии, в течение 1 суток после родов.

2. В ГОБУЗ МОПЦ осуществляется госпитализация всех новорожденных:

- рожденных в ГОБУЗ МОПЦ;

- требующих проведение интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных с территории Мурманской области;

- с врожденными аномалиями развития (за исключением хирургической патологии, требующей срочной хирургической помощи и новорожденных имеющих врожденный порок сердца или признаки нарушения ритма сердца, требующие постоянного кардиологического контроля и мониторинга);

- рожденных в ГОБУЗ МОКБ;

- рожденных вне учреждения родовспоможения на территории обслуживания КДО МОПЦ;

- после 1 суток жизни, требующих наблюдения или продолжения терапии в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей ГОБУЗ МОПЦ и не требующих проведения интенсивной терапии.

Внутренняя маршрутизация новорожденных, требующих проведения интенсивной терапии в ГОБУЗ МОПЦ:

- новорожденные до 1 суток жизни госпитализируются в ОРИТН МОПЦ;

- новорожденные после 1 суток жизни госпитализируются в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

4. В МДКБ осуществляется госпитализация всех новорожденных:

- имеющих хирургическую патологию, требующую срочной хирургической коррекции;

- имеющих любой формы тяжести острые кишечные инфекции, включая выделителей патогенной кишечной флоры;

- при подозрении на менингококковую инфекцию;

- при подозрении на воздушно-капельные инфекции и респираторно-вирусные инфекции, имеющие хотя бы один из симптомов:

а. лихорадка неясного генеза,

б. катаральные симптомы,

в. менингиальные симптомы,

г. сыпь, специфическая для инфекций;

- имеющих врожденный порок сердца или признаки нарушения ритма сердца, требующие постоянного кардиологического контроля и мониторинга;

- с тяжелой патологией мочевыводящих путей, требующей наблюдения нефролога и расширенного нефрологического обследования и лечения;

- поступающих из дома после выписки из акушерского стационара и требующих проведения интенсивной терапии;

- после 1 суток жизни, требующих наблюдения или продолжения терапии в интенсивной терапии;

- требующих проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (за исключением с ЭНМТ при рождении), в случае заполнения отделения ОРИТН ГОБУЗ МОПЦ.

5. Транспортировка новорожденных в МОПЦ и МДКБ, требующих проведение интенсивной терапии в пределах Мурманской области (за исключением города Мурманска) осуществляется силами детской реанимационной бригады МТЦМК.

6. Транспортировка новорожденных в МОПЦ и МДКБ в пределах города Мурманска осуществляется силами детской реанимационной бригады отделения скорой медицинской помощи ГОБУЗ МГКБСМП.

7. Транспортировка новорожденных на центральные лечебные базы для дальнейшего проведения лечения осуществляется силами детской реанимационной бригады МТЦМК.

Глава 4. Акушерский дистанционный консультативный центр

Положение об организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра.

1. Общие положения

1.1. АДКЦ функционирует с целью оказания консультативной помощи, дистанционного мониторинга и взаимодействия с медицинскими организациями по переводу и транспортировке пациенток акушерско-гинекологического профиля.

1.2. АДКЦ является структурным подразделением МОПЦ и финансируется за счет средств ОМС.

1.3. Деятельность АДКЦ осуществляется в соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", территориальной программой государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации, Мурманской области, приказами, распоряжениями Министерства здравоохранения Мурманской области, администрации МОПЦ и настоящим положением.

1.4. Персонал АДКЦ и других подразделений МОПЦ работает согласно действующим нормативным документам и должностными инструкциями.

1.5. АДКЦ в своей работе взаимодействует с педиатрическим региональным консультативным центром (далее ПРКЦ), ГОКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф" (далее - МТЦМК), МОКБ и другими медицинскими организациями.

1.6. Главный врач обеспечивает организацию учета и ежеквартальное предоставление отчетности в плановом порядке о деятельности АДКЦ в Министерство в соответствии с формой, утвержденной настоящим приказом (приложение N 5).

1.7. АДКЦ подчиняется заместителю главного врача по медицинской части МОПЦ.

1.8. Структура и штатная численность АДКЦ устанавливаются руководителем медицинской организации.

1.9. Руководство работой АДКЦ, ответственность за выполнение поставленных перед ним задач, осуществляет врач акушер-гинеколог (с функциями руководителя центра), назначенный приказом главного врача ГОБУЗ МОПЦ.

2. Основные задачи АДКЦ

2.1. Оказание круглосуточной консультативной помощи пациенткам с акушерской и сочетанной патологией.

2.2. Организация перевода и транспортировки пациенток с высокой группой акушерского риска, нуждающихся в интенсивной терапии, в отделение анестезиологии-реаниматологии с помощью выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи совместно с МТЦМК из городов и районов Мурманской области по показаниям в МОПЦ или другие медицинские учреждения здравоохранения.

2.3. Осуществление оперативного, динамического контроля (дистанционного мониторинга) за состоянием здоровья женщин с осложненным течением беременности и родов.

2.4. Анализ на базе МОПЦ дефектов маршрутизации, диагностики и интенсивной терапии акушерских осложнений с приглашением специалистов из медицинских организаций Мурманской области.

3. Порядок работы АДКЦ и взаимодействия с медицинскими организациями:

3.1. Во всех случаях, предусмотренных перечнем угрожающих жизни состояний и клинических ситуаций (приложение N 3), лечащий врач (акушер-гинеколог) медицинской организации незамедлительно информирует о пациентке дежурного врача акушера-гинеколога АДКЦ по телефону 89181301106 и передает сведения в АДКЦ.

3.2. Врач - консультант АДКЦ на основании предоставленной информации, определяет тактику ведения пациентки, заполняет консультативный лист (приложение N 4) и не позднее следующего рабочего дня направляет его в медицинскую организацию (по факсу или электронной почте). Врач медицинской организации, передавший информацию в АДКЦ, вносит соответствующую запись в историю родов, амбулаторную карту и при получении консультативного листа вклеивает его в медицинскую документацию.

3.3. Врачом АКДЦ даются рекомендации в строгом соответствии с действующим Порядком, стандартами, утвержденными клиническими протоколами.

3.4. Лечащий врач медицинской организации, в которой находится пациентка, и администрация данного учреждения несут ответственность за достоверность предоставляемой врачу-консультанту АДКЦ информации, своевременное и точное выполнение рекомендаций.

3.5. В ходе консультации врач АДКЦ имеет право принять следующие тактические решения:

- организация выезда акушерско-реанимационной бригады в медицинские учреждения Мурманской области для проведения очной консультации (вопрос решается совместно со специалистами МТЦМК);

- организация выезда акушерско-реанимационной бригады для транспортировки женщины (вопрос решается совместно со специалистами МТЦМК);

- организация транспортировки женщин силами медицинскими организаций Мурманской области;

- осуществление дистанционного динамического наблюдения за состоянием больной, находящейся в медицинской организации Мурманской области. В этом случае лечащий врач должен предоставлять данные о состоянии пациентки и согласовывать тактику ведения с консультантом АДКЦ при тяжелом состоянии пациентки каждые 2 часа, при состоянии средней степени тяжести каждые 4 часа.

3.6. Врач акушер-гинеколог АДКЦ, при необходимости, привлекает к консультированию врача анестезиолога-реаниматолога МОПЦ. В тяжелых случаях, при неясной клинической картине пациентка курируется дистанционно с участием главных штатных и внештатных специалистов Министерства (акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и др.). При необходимости организовывается консилиум на месте с дистанционным привлечением необходимых специалистов через ТЦМК.

3.7. В случае необходимости транспортировки больной из городов и районов области врач АДКЦ согласовывает госпитализацию со специалистами учреждения, в которое будет доставлена женщина.

3.8. Решение о транспортабельности пациентки принимается лечащим врачом медицинской организации, в которой находится пациентка. При тяжелом или среднетяжелом состоянии больной вопрос о возможности транспортировки решается консилиумом врачей с участием администрации учреждения.

3.9. Пациентка (или ее представитель) должна дать письменное информированное согласие на транспортировку с записью в медицинской документации. В случае невозможности получения согласия, решение принимается консилиумом врачей.

3.10. При выявлении поздних обращений в АДКЦ, грубых дефектов в организации и оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, а также в случае возникновения тяжелых осложнений, дежурный врач АДКЦ обязан представить в течение следующего рабочего дня главному врачу МОПЦ талон дефекта качества. Главный врач МОПЦ незамедлительно направляет копию талона в Министерство здравоохранения Мурманской области и администрацию медицинской организации, в которой были допущены дефекты.

3.11. Взаимодействие АДКЦ и МТЦМК осуществляется на основе соглашения.

Раздел II. Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам на территории Мурманской области

Глава 1. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и послеродовом периоде

ФАП, ВОП, ВА, УБ: Медицинский работник (врач общей практики, фельдшер, акушерка) обеспечивает:

1. Направление беременных женщин в центральную районную (городскую) больницу для постановки их на учет до 12 недель беременности;

3. Направление беременных на клинико-лабораторное, ультразвуковое обследование, консультации специалистов (врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-отоларинголога, врача-стоматолога) согласно назначениям врача акушера-гинеколога;

4. Раннюю диагностику акушерских осложнений и направление в отделение патологии беременных по согласованию с врачом акушером-гинекологом;

5. Контроль за выполнениями беременной женщиной рекомендаций врача акушера-гинеколога;

6. Контроль за своевременной госпитализацией беременных женщин, в том числе и дородовой, согласно назначениям врач акушера-гинеколога;

7. Проведение наблюдения за родильницами в течение 6 недель послеродового периода;

8. Передачу информации о беременных женщинах акушеру-гинекологу районной (городской) больницы каждые 14 дней, заполнение листа динамического наблюдения:

Лист динамического наблюдения

ФИО пациентки	дата	дата	дата	дата
срок беременности
жалобы
артериальное давление
пульс
температура
Вес
Отеки
ВДМ
ОЖ
сердцебиение плода
шевеление плода
выделения из половых путей
ОАМ
ОАК

9. Выявление и работа с социально-неблагополучными семьями (совместно со специалистами службы социальной защиты населения).

10. Санитарно-просветительную работу (о вреде аборта, современных методах контрацепции, профилактике заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ).

Районные (городские) больницы, межрайонные центры: Врач акушер-гинеколог женской консультации осуществляет:

1. Обследование при физиологической беременности:

- осмотр врача акушера-гинеколога - не менее 7 раз:

кратность осмотра: до 28-ой недели - 1-2 раза в месяц;

с 28-ой недели беременности до 36-ой недели - 2 раза в месяц;

с 36-ой недели - каждые 7 дней;

- при выявлении патологических отклонений в течение беременности частота осмотра определяется индивидуально;

- при неявке женщины в назначенную дату - в течение 3 дней необходимо провести патронаж и обеспечить регулярность осмотров;

первое обращение и I триместр - постановка на учет:

- общий анализ мочи (далее каждую явку), общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза; при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин);

- анализ крови на группу и резус-фактор: при отрицательном резус-факторе у беременной женщины - определение группы крови и резус-фактора отца ребенка; при отрицательном резус-факторе женщины и резус-положительном факторе отца ребенка - исследование крови на антитела к резус-фактору 1 раз в месяц до родов; при выявлении резус-иммунизации или других форм изоимунизации - исследование крови на антитела 1 раз в месяц до 32 недель гестации, далее - 2 раза в месяц;

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

- определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) в крови;

- определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови;

- определение антител классов M, G к вирусу краснухи, к токсоплазме в крови;

- микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

- онкоцитология: при наличии дисплазии шейки матки 1 степени - повторное обследование в 30 недель гестации, при наличии дисплазии шейки матки 2,3 степени - консультация онкогинеколога, при наличии воспалительного процесса - повторное обследование после проведенной терапии;

- бактериологическое исследование мочи однократно после 14 недель беременности;

- электрокардиография (далее - ЭКГ) - по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога);

- осмотр врача терапевта (не позднее 7-10 дней после первичного обследования, с учетом результатов лабораторного обследования);

- осмотр врача стоматолога (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

- осмотр врача отоларинголога (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

- осмотр врача офтальмолога (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

- другие врачи-специалисты - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии;

- ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) плода в сроке 11-13 недель 6 дней на базе медико-генетического отдела ГОАУЗ МДЦ;

- биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A) и свободная бета-субъединиц хорионического гонадотропина в сроке 11-13 недель 6 дней;

- мониторинг состояния шейки матки (TV-цервикометрия) - в сроке гестации 11-13 недель 6 дней;

- определение группы акушерского риска и составление индивидуального плана ведения беременной.

Дополнительно: при наличии в анамнезе невынашивания беременности, бесплодия, перинатальных потерь определение антител М и А к вирусу простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусу, полимеразная цепная реакция Chlamidia trachomatis, микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на микоплазмоз и уреаплазмоз;

В комплекс обследования беременных групп высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений (отягощенный тромботический анамнез, антифосфолипидный синдром, беременность после экстракорпорального оплодотворения, возраст после 35 лет, сахарный диабет, ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца, мертворождения, преждевременная отслойка плаценты (далее - ПОНРП) и тяжелый гестоз в анамнезе) при взятии на диспансерный учет дополнительно проводится исследование коагулограммы, определение уровня гомоцистеина, Д - димера, протеина С, волчаночного антикоагулянта, оценка тромбоцитарного звена гемостаза. При наличии отклонений рекомендуется консультация гематолога, ревматолога, сосудистого хирурга.

во II триместре:

- определение окружности живота, высоты стояния дна матки (каждую явку);

- общий анализ мочи (каждую явку);

- общий анализ крови;

- скрининговое УЗИ плода в сроке 18-20 неделя;

- мониторинг состояния шейки матки (TV-цервикометрия) - в сроке гестации 18-20 неделя;

- биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: альфа-фетопротеин, бета-субъединиц хорионического гонадотропина в сроке 16-18 недель (при отсутствии биохимического скрининга в 11-13 недель 6 дней);

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови в сроке 20-24 недели;

- проведение глюкозотолерантного теста в 24-26 недель;

- определение группы риска в 20 недель;

- оформление эпикриза в сроке 20-21 недель, с указанием возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода с контролем руководителя структурного подразделения за его оформлением;

- при поздней явке, обследование в соответствии с разделом "первое обращение и I триместр"

в III триместре:

- общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови;

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

- определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) в крови;

- определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита В и вирусному гепатиту С в крови;

- скрининговое УЗИ плода в сроке гестации 30-34 недели;

- допплерометрия в сроке 30-34 недели;

- мониторинг состояния шейки матки (TV-цервикометрия) - в сроке гестации 30-34 недели

- кардиотокографическое исследование (далее - КТГ) плода после 33 недель беременности;

- определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) в крови дополнительно в 36 недель гестации у беременных женщин группы риска (наркомания, половой контакт);

- осмотр врача терапевта;

- осмотр врача стоматолога;

- определение группы риска в 30 и 36 недель;

- определение предполагаемого места планового родоразрешения с учетом группы риска и сопутствующей патологии, с отметкой в медицинской документации в сроке 35-36 недель с информированием беременной женщины и членов ее семьи;

- при поздней явке, обследование в соответствии с разделом "первое обращение и I триместр"

При выявлении патологических отклонений в течение беременности частота исследований определяется индивидуально!

При наличии клиники острого цервицита рекомендовано дообследование на наличие гонорейной и хламидийной инфекции методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР). Состояние I и II степени чистоты влагалища допускает наличие лейкоцитарной реакции до 30 лейкоцитов в п/з, отсутствие патологической флоры (трихомонад, мицелия грибов рода кандид), признаков дисбиоза влагалища (положительный аминный тест, наличие ключевых клеток и д.р.).

Дополнительно в любом триместре: при наличии показаний, клинико-лабораторных признаках воспалительного процесса органов урогенитального тракта рекомендовано проведение: полимеразной цепной реакции Chlamidia trachomatis, микробиологического исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, микробиологического исследования отделяемого женских половых органов на микоплазмоз и уреаплазмоз;

2. Диспансерное наблюдение за беременными. Определение группы низкого, среднего или высокого акушерского риска.

3. Направление беременных женщин на пренатальную диагностику, при наличии показаний на консультацию к врачу-генетику.

Порядок пренатального обследования беременных женщин в Мурманской области определяется настоящим приказом.

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) плода проводится трехкратно: в сроке беременности 11-13 недель и 6 дней - на базе ГОАУЗ "Мурманский областной консультативно-диагностический центр" (далее - ГОАУЗ "МДЦ"), в сроках 18-20 неделя и 30-34 недели в кабинетах ультразвуковой диагностики медицинских учреждений области.

С целью профилактики преждевременных родов в скрининговые сроки (11-13 недель и 6 дней, 18-20 неделя и 30-34 недели) показано проведение цервикометрии, согласно утвержденным приказом Минздрава России схемам проведения УЗИ (оценка особенностей строения шейки матки). При наличии факторов риска преждевременных родов (многоплодие, рубец на матке, угроза прерывания беременности и т.д.) согласно утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" проведение цервикометрии входит в объем обследования на амбулаторном этапе.

В случае выявления ВПР плода (подозрении на ВПР плода) при проведении скринингового ультразвукового исследования в сроках 18-20 неделя и 30-34 недели в кабинетах ультразвуковой диагностики медицинских учреждений области проводится своевременное консультирование с профильным специалистом медико-генетического отдела ГОАУЗ "МДЦ".

Пренатальный скрининг первого триместра беременности, проводимый на базе ГОАУЗ "МДЦ", включает в себя УЗИ, проводимое по единому протоколу; определение в крови беременной концентрации биохимических маркеров хромосомной патологии плода (протеина, ассоциированного с беременностью и свободной бета - единицы хорионического гонадотропина человека); расчет комбинированного риска нарушений развития ребенка по результатам УЗИ и биохимического скрининга и консультирование беременных группы высокого риска врачом-генетиком с проведением пренатального консилиума и решением вопроса о необходимости применения инвазивных методов обследования для исключения хромосомной патологии. Установление срока беременности при несоответствии данных по менструации и размерам КТР целесообразно осуществлять по формуле (см. приложение N 10).

4. Направление беременных женщин на консультации к врачам других специальностей: беременная женщина к 36 неделям гестации должна быть полностью обследована на предмет сопутствующей патологии.

5. Совместное ведение беременных женщин, при наличии показаний, со специалистами ГОАУЗ "Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи".

6. Осуществляет патронаж беременных и родильниц.

7. Координирует работу социального работника учреждения с целью оказания медико-социальной помощи для социально незащищенных групп населения, осуществляет профилактическую работу по отказам от новорожденных.

8. Осуществляет психопрофилактическую подготовку беременных к родам, в том числе подготовку семьи к рождению ребенка.

9. Направление на своевременную госпитализацию беременных, родильниц для получения специализированных видов медицинской помощи, по согласованию с АДКЦ.

10. Заблаговременно информирует беременную женщину и членов ее семьи о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение, (не позднее 36 недель, с отметкой в обменной карте беременной), выдает направление и контролирует своевременность госпитализации.

12. Осуществляет осмотр и обследование женщины в послеродовом периоде согласно рекомендациям медицинской организации, в которой проводилось родоразрешение пациентки, в том числе по вопросам контрацепции.

13. Дает разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания.

14. Оказывает экстренную медицинскую помощь беременным, родильницам независимо от места жительства в случае их непосредственного обращения в женскую консультацию при возникновении острых состояний.

Глава 2. Оказание медицинской помощи беременным женщинам в дневных стационарах медицинских учреждений

1. Дневные стационары организуют при женских консультациях, отделениях родильных домов или многопрофильных медицинских учреждений в целях улучшения качества медицинской помощи беременным женщинам.

2. В дневные стационары направляются женщины в период беременности, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре.

3. Деятельность отделения "дневной стационар" регламентируется действующим законодательством, настоящим Алгоритмом, нормативными документами медицинской организации.

4. Штаты отделения "дневной стационар" определяются главным врачом медицинской организации в зависимости от объема оказываемой медицинской помощи.

5. Показания к отбору беременных женщин для госпитализации в стационар дневного пребывания:

- рвота беременных (без метаболических нарушений);

- угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейке матки;

- критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;

- необходимость в наблюдении после проведения медико-генетического обследования, включающего инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;

- необходимость дополнительного медицинского обследования женщины при подозрении на экстрагенитальную патологию;

- необходимость оценки функционального состояния плода, выявление фетоплацентарной недостаточности;

- при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН;

- продолжение наблюдения за беременными женщинами по рекомендации врача акушера-гинеколога круглосуточного стационара;

- проведение профилактических мероприятий, необходимых беременной женщине и плоду в критические сроки беременности;

- наличие других акушерских осложнений, не требующих круглосуточного наблюдения врача акушера-гинеколога.

8. Сроки пребывания в дневном стационаре определяются тяжестью заболевания и эффективностью проводимого лечения. Критериями окончания лечения являются: выздоровление; клиническое улучшение; окончание курса лечения.

9. Режим работы Дневного стационара определяется руководителем медицинской организации с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий. Работа может осуществляться в 2 смены, время пребывания в дневном стационаре составляет не менее 3 часов.

Пример организации работы дневного стационара:

I смена: 8.00-9.00 Поступление в стационар.

9.00-13.00 Врачебный обход, выполнение назначений.

13.00-14.00 Выписка из дневного стационара, санитарная уборка помещений.

II смена: 14.00-15.00 Поступление в стационар.

15.00 - 18.30 Врачебный обход, выполнение назначений.

18.30 - 19.30 Выписка из дневного стационара, санитарная уборка помещений.

10. При ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения беременная незамедлительно переводится в соответствующее отделение круглосуточного стационара.

11. В дневном стационаре ведется учетно-отчетная медицинская документация:

- Журнал учета приема беременных рожениц и родильниц (ф.002/у);

- Медицинская карта стационарного больного (ф.003/у) - заполняется на беременных до 22 недель беременности и гинекологических больных;

- История родов (ф.096/у) - заполняется с 22 недель беременности;

- Статистическая карта выбывшего из стационара (ф.066/у);

- Книга регистрации листков нетрудоспособности (ф.036/у);

Учетная форма N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому".

Глава 3. Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам с угрозой преждевременных родов

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Клинические шифры согласно МКБ-10:

О 60 - преждевременные роды

О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

Классификация преждевременных родов в зависимости со сроком гестации:

- до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), имеет место экстремально низкая масса тела (до 1000 г);

- 28-30 недель 6 дней - рождается около 15% (тяжелая недоношенность), характерна очень низкая масса тела (до 1500 г);

- 31-33 недели 6 дней - около 20% (недоношенность средней степени);

- 34-36 недель 6 дней - рождаются около 70%.

Группы высокого риска по развитию преждевременных родов:

- преждевременные роды в анамнезе;

- беременность после вспомогательных репродуктивных технологий;

- многоплодная беременность;

- сопутствующая хроническая патология у женщины (сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия, бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы);

- сопутствующая инфекционная патология у женщины (инфекции мочевыводящих путей, ВИЧ, сифилис, бактериальный вагиноз);

- беременность в подростковом возрасте;

- цервикальные манипуляции (биопсия шейки матки и др.);

- образ жизни (курение, избыточное употребление алкоголя, наркомания).

Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

- прогнозирование наступления преждевременных родов;

- повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);

- пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующего уровня, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка;

- профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

Профилактика:

Первичная профилактика:

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки и т.д.).

Вторичная профилактика:

- внедрение антиникотиновых программ среди беременных;

- наложение швов (или установка акушерского пессария) при длине шейки матки менее 25 мм беременным из группы высокого риска развития преждевременных родов;

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл. Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам);

- скрининг и лечение сифилиса;

- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее;

- достижение устойчивого контролируемого течения имеющейся хронической патологии.

Прогнозирование начала наступления преждевременных родов:

- ультразвуковая эндовагинальная цервикометрия

Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки проводится в сроки гестации:

- всем беременным женщинам: в 11-14 недель, 18-21 недель, 30-34 недели.

- в группе высокого риска по развитию преждевременных родов: в 12-13 недель, 19-21 недель, 22-24 недели, 30-32 недели и в индивидуально угрожаемые сроки.

Правила измерения шейки матки: 1. Трансвагинальное исследование.

2. Опорожненный мочевой пузырь.

3. Увеличьте изображение так, чтобы шейка матки занимала не менее 75% изображения

4. Среднесагитальный срез шейки матки с визуализацией внутреннего и наружного зева, просвета цервикального канала и слизистой эндоцервикса.

5. Датчик медленно выводится из влагалища, до появления размытости изображения, а затем вводится обратно до восстановления качества изображения (этот прием позволяет избежать эффекта удлинения шейки матки).

6. Измерение проводится от внутреннего до наружного зева.

7. Проводится измерение только сомкнутой части шейки матки.

8. Проводится измерение по прямой линии (короткая шейка всегда прямая)

9. Измерение выполняется не менее 3-х раз, выбирается наименьший показатель.

10. 25 мм и менее - укорочение шейки матки.

Длина шейки матки менее 15 мм - высокая вероятность преждевременных родов.

ФАП, ВОП, ВА, УБ (врач общей практики, фельдшер, акушерка):

1. Осуществляет наблюдение за беременными женщинами согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.

2. Направляет беременную женщину на консультацию в межрайонный центр в сроки беременности: 11, 18 и 28 недель и в индивидуально угрожаемые сроки.

3. При выявлении угрозы преждевременных родов (боли внизу живота, подтекание околоплодных вод, структурные изменения шейки матки) срочно направляет беременную в межрайонный центр к врачу акушеру-гинекологу. По телефону срочно передает информацию о такой беременной в АДКЦ (+7-981-301-11-06) и врачу акушеру-гинекологу межрайонного центра.

Врач акушер-гинеколог женской консультации:

1. Обеспечивает диспансерное наблюдение за беременными женщинами.

2. Обеспечивает ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки (длина шейки матки при ультразвуковом исследовании) в сроки гестации:

- всем беременным женщинам: в 11-14 недель, 18-21 недель, 30-34 недели.

- в группе высокого риска: в 12-13 недель, 18-21 недель, 22-24 недели, 30-32 недели и в индивидуально угрожаемые сроки.

4. Направляет на госпитализацию при наличии клиники угрозы преждевременных родов и укорочении длины шейки матки менее 25 мм.

Госпитализация пациенток при укорочении длины шейки матки менее 25 мм осуществляется (согласовать госпитализацию со специалистом АДКЦ по телефону +7-981-301-11-06 в круглосуточном режиме):

1) в сроке гестации до 22 недель для коррекции ИЦН - в гинекологическое отделение ГОБУЗ МОПЦ;

2) в сроке гестации 22-34 недель - в акушерский стационар ГОБУЗ МОПЦ

3) в сроке гестации 34-37 недель:

с территории обслуживания женской консультации N 1 и N 3 ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (Октябрьский административный округ) - в родильный стационар ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи";

с территории обслуживания женской консультации N 4 ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3" (Первомайский административный округ) - в родильный стационар ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3";

во всех остальных случаях - в акушерский стационар ГОБУЗ МОПЦ.

Госпитализация пациенток при преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности осуществляется (согласовать госпитализацию со специалистом АДКЦ по телефону +7-981-301-11-06 в круглосуточном режиме):

1) в сроке гестации до 22 недель - в гинекологические отделения по месту проживания;

2) в сроке гестации 22-34 недель - в акушерский стационар ГОБУЗ МОПЦ

3) в сроке гестации 34-37 недель:

во всех остальных случаях - в акушерский стационар ГОБУЗ МОПЦ.

Алгоритм действий при наличии клинической картины преждевременных родов (кроме города Мурманска):

врач акушер-гинеколог медицинской организации, в которую поступила пациентка, срочно передает информацию о преждевременных родах в АДКЦ по телефону +7-981-301-11-06 и согласовывает дальнейшую тактику ведения пациентки с дежурным специалистом АДКЦ, в том числе необходимость транспортировки женщины силами территориального центра медицины катастроф;

- проводит оценку состояния родовых путей, клинической ситуации, дальнейшие действия согласовываются со специалистом АДКЦ.

- при сроке гестации до 34 недель и открытии маточного зева до 3 см: проводит токолиз, при отсутствии противопоказаний, начинает профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода, профилактику инфекционных осложнений и организовывает перевод пациентки в ГОБУЗ МОПЦ;

- при сроке гестации до 34 недель и открытие маточного зева более 3 см:

оказывает медицинскую помощь пациентке в условиях акушерского стационара, согласно протоколу ведения преждевременных родов (приложение N 8);

совместно с АДКЦ (телефон +7-981-301-11-06) и ПРКЦ (телефон +7-921-157-85-02) вызывает неонатологическую бригаду на себя (через МТЦМК);

- при сроке гестации 34-37 недель и открытии маточного зева менее 3 см:

проводит токолиз, при отсутствии противопоказаний, начинает профилактику инфекционных осложнений;

переводит пациентку в ГОБУЗ МОПЦ;

- при сроке гестации 34-37 недель и открытии маточного зева более 3 см:

совместно с АДКЦ (телефон +7-981-301-11-06) и ПРКЦ (телефон +7-921-157-85-02) согласовывает необходимость вызова неонатологической бригады на себя (через МТЦМК).

Алгоритм действий при наличии клинической картины преждевременных родов (город Мурманск):

- проводит оценку состояния родовых путей;

- при сроке гестации до 34 недель и открытии маточного зева до 3 см: проводит токолиз, при отсутствии противопоказаний, начинает профилактику синдрома дыхательных расстройств плода, профилактику инфекционных осложнений и переводит пациентку в ГОБУЗ МОПЦ;

- при сроке гестации до 34 недель и открытие маточного зева более 3 см:

оказывает медицинскую помощь пациентке в условиях акушерского отделения, согласно протоколу ведения преждевременных родов (приложение N 8);

- при сроке гестации 34-37 недель:

оказывает медицинскую помощь пациентке в условиях акушерского стационара, согласно протоколу ведения преждевременных родов (приложение N 8).

ГОБУЗ МОПЦ:

1. Оказывает консультативную помощь беременным высокой степени акушерского риска с угрозой невынашивания.

2. Осуществляет госпитализацию всех беременных женщин с истмикоцервикальной недостаточностью, преждевременным излитием околоплодных вод в сроке до 37 недель гестации со всей территории Мурманской области (кроме беременных женщин с территории обслуживания женских консультаций N 1 и 3 ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" и женской консультации ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3" в сроке 34-37 недель гестации).

3. Осуществляет родоразрешение всех рожениц с преждевременными родами в сроке до 37 недель гестации с территории Мурманской области (кроме беременных женщин с территории обслуживания женских консультаций N 1 и 3 ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" и женской консультации ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3" в сроке 34-37 недель гестации).

4. Обеспечивает ведение послеродового периода.

5. Передает выписку из стационара в учреждение родовспоможения, наблюдающее женщину.

6. Проводит анализ преждевременных родов.

Профилактика РДС плода

Антенатальная кортикостероидная терапия для ускорения созревания легких плода, высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных, используется при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней). При наличии у женщины сахарного диабета 1 или 2 типа антенатальная кортикостероидная терапия используется при сроке 24-37 полные недели (37 недель 0 дней).

Курсовая доза антенатальной кортикостероидной терапии составляет 24 мг.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению.

Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов;

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Показания для проведения профилактики РДС:

- преждевременный разрыв плодных оболочек;

- клинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагениатльных заболеваний (гипертензивные состояния, синдром задержки развития плода, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.)

Токолиз.

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

- хориоамнионит;

- отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

- состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

- пороки развития, несовместимые с жизнью;

- антенатальная гибель плода.

Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан) - предпочтительнее

Противопоказания для использования блокатора окситоциновых рецепторов:

- срок беременности менее 24 или более 33 полных недель;

- преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 недель;

- внутриутробная задержка развития плода;

- аномальная ЧСС у плода;

- возраст младше 18 лет.

Схема:

Атозибан вводится в/в сразу же после постановки диагноза преждевременные роды в 3 этапа:

1) в начале, в течение 1 мин вводится I фл. по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза - 6,75 мг);

2) сразу после этого в течение 3 ч проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения - 24 мл/ч, доза атозибана - 18 мг/ч);

3) после этого проводится продолжительная (до 45 ч) инфузия препарата атозибан в дозе 100 мкг/мин (скорость введения - 8 мл/ч, доза атозибана - 6 мг/ч).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 ч. Максимальная доза препарата атозибан на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении препарата атозибан, также следует начинать с 1-го этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2-й и 3-й).

Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Если после 3 циклов терапии препаратом атозибан сократительная активность матки не снижается, следует рассмотреть вопрос о применении другого препарата.

Инструкция по приготовлению раствора для инфузии (этап 2-й и 3-й):

Концентрат разводят в одном из следующих растворов:

- 0,9% раствора натрия хлорида;

- раствор Рингера ацетата;

- 5% раствор глюкозы.

Из флакона, содержащего 100 мл одного из вышеперечисленных растворов для разведения, сливают 10 мл. Затем во флакон вводят 10 мл (2 фл.) препарата атозибан для получения концентрации 75 мг/100 мл.

Срок годности приготовленного раствора для инфузий 24 ч. Не применять, если в растворе видны нерастворившиеся частицы или раствор изменил цвет.

2-адреномиметики (гексопреналина сульфат)

Противопоказания для использования -адреномиметиков:

- сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

- гипертиреоз;

- закрытоугольная форма глаукомы;

- инсулинзависимый сахарный диабет;

- дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

- со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

- со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Частота побочных эффектов зависит от дозы -адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Схема:

Гексопреналина сульфат

- массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

- при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;

- при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;

- указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании 2-адреномиметиков необходимы:

- контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

- контроль АД матери каждые 15 минут;

- контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

- контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

- аускультация легких каждые 4 часа;

- контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Профилактика инфекционных осложнений

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка.

Схема применения:

- ампициллин - начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения;

или

- цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;

или

- при положительном результате посева на стрептококк группы В (БГС) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения.

Глава 4. Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам с экстрагенитальной патологией

ФАП, ВОП, ВА, УБ (врач общей практики, фельдшер, акушерка):

1. Осуществляет наблюдение за беременными женщинами согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.

2. Направляет беременную женщину в межрайонный центр в сроки беременности, назначенные врачом акушером-гинекологом, для прохождения обследования и коррекции назначений.

3. Контролирует выполнение рекомендаций врача акушера-гинеколога и профильного специалиста беременной женщиной.

Врач акушер-гинеколог женской консультации, родильных стационаров 1, 2 и 3 уровня:

1. Осуществляет диспансерное наблюдение за беременными, формирует группы низкого, среднего и высокого акушерского риска.

2. При наличии тяжелой соматической патологии направляет беременную женщину в сроке гестации до 12 недель на госпитализацию в профильное отделение ГОБУЗ МОКБ, с целью решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

3. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии направляет беременную на госпитализацию в отделение по профилю заболевания, определяющего тяжесть заболевания.

4. До поступления в акушерский стационар женщина с хронической экстрагенитальной патологией должна быть полностью обследована, врач женской консультации в 35/36 недель гестации отмечает в обменной карте беременной место и способ родоразрешения.

5. Осуществляет осмотр женщины после выписки из стационара, подбор контрацепции.

6. Проводит наблюдение в послеродовом периоде совместно с врачом-терапевтом, контролирует выполнение рекомендаций профильного специалиста.

ГОБУЗ МОКБ:

1. Оказывает консультативную помощь беременным женщинам с экстрагенитальной патологией, проживающим в Мурманской области и городе Мурманске.

2. При наличии у беременной женщины тяжелой экстрагенитальной патологии, на ГОБУЗ МОКБ организует и проводит консилиум в составе: врача-специалиста по профилю заболевания, заведующего отделением ГОБУЗ МОКБ по профилю заболевания, заведующего отделением гинекологии ГОБУЗ МОКБ, заместителя главного врача ГОБУЗ МОПЦ (и/или заведующего отделением патологии беременности/акушерского обсервационного отделения ГОБУЗ МОПЦ), специалиста (акушера-гинеколога) Министерства здравоохранения Мурманской области.

На основании результатов клинического обследования, консилиум выносит заключение о тяжести состояния женщины, представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, возможных вариантах медицинских вмешательств и возможности пролонгирования беременности.

При наличии показаний для прерывания беременности консилиум определяет сроки, метод и место прерывания беременности.

3. В случае наличия медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, обусловленных экстрагенитальной патологией, и согласии пациентки, при сроке гестации до 22 недель, прерывание беременности осуществляется в гинекологическом отделении ГОБУЗ МОКБ.

4. При возможности вынашивания беременности или отказе женщины от прерывания беременности консилиум решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, сроках плановой госпитализации, сроке, месте и методе родоразрешения.

5. Обеспечивает госпитализацию беременных с экстрагенитальными заболеваниями в профильные отделения ГОБУЗ МОКБ, вне зависимости от срока беременности.

Наблюдение и лечение беременных женщин проводится врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом ГОБУЗ МОКБ.

7. Обеспечивает госпитализацию беременных женщин при наличии экстрагенитальной патологии, требующей оказания экстренной медицинской помощи в условиях стационара, госпитализируются в профильные отделения ГОБУЗ МОКБ, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

8. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, обеспечивает госпитализацию беременной женщины по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

9. При необходимости продолжения лечения по поводу экстрагенитальной патологии, родильницы переводятся из ГОБУЗ МОПЦ в профильные отделения ГОБУЗ МОКБ.

10. Врач-специалист по профилю заболевания определяет дальнейшие рекомендации по лечению, дает рекомендации о приеме необходимых препаратов, дозировке, кратности и длительности назначений.

11. Родоразрешение беременной женщины по результатам решения консилиума проводится на базе ГОБУЗ МОКБ или ГОБУЗ МОПЦ.

Глава 5. Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам с изоиммунизацией по резус-фактору и/или другими формами изоиммунизации

ФАП, ВОП, ВА, УБ (врач общей практики, фельдшер, акушерка):

1. Осуществляет наблюдение за беременными женщинами согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.

Врач акушер-гинеколог женской консультации, родильных стационаров 1, 2 и 3 уровня:

1. Осуществляют наблюдение за течением беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови.

2. При постановке на учет беременной женщины с резус-отрицательным фактором крови обследуют отца ребенка на групповую и резус принадлежность.

3. У женщины с резус-отрицательным фактором крови проводят исследования крови на наличие титра антител к резус-фактору с частотой 1 раз в месяц при отсутствии резус-иммунизации.

4. Беременным с резус-иммунизацией или другими формами изоиммунизации проводят исследование анализа крови на антитела к Rh-фактору и групповые иммунные антитела с частотой:

- 1 раз в месяц до 32 недель беременности;

- 2 раз в месяц после 32 недель до родов.

5. Осуществляют введение иммуноглобулина анти-резус Rh0(D) женщинам с резус-отрицательным фактором крови (при резус-положительной крови отца ребенка и при отсутствии титра антител к резус-фактору) в следующих ситуациях:

- на 28 неделе беременности вне зависимости от паритета, при поздней явке - в любом сроке после 28 недель;

- при отслойке плаценты в любом сроке беременности;

- при травмах брюшной полости во II-III триместрах беременности.

6. Направляют изоиммунизированных беременных на госпитализацию в ОПБ МОПЦ при следующих показаниях:

- определяемая с помощью импульсной допплерографии максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии, соответствующая зоне А (см. таблицу 1);

- необходимость инвазивных вмешательств (амнио- и кордоцентез, внутриутробная гемотрансфузия плоду);

- отечная форма гемолитической болезни плода;

- нарастание титра анти-резус антител или групповых иммунных антител;

- срок беременности 38 недель при наличии любого титра анти-резус антител (титра анти-резус антител 1:32 и выше, в случае введения иммуноглобулина анти-резус Rh0(D) во время беременности) или групповых иммунных антител, при любых показателях максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

7. Направляют на родоразрешение резус-иммунизированных женщин с любым титром антител (титром анти-резус антител 1:32 и выше, в случае введения иммуноглобулина анти-резус Rh0(D) во время беременности) или групповых иммунных антител в ГОБУЗ МОПЦ, после оценки клинической картины и возможности транспортировки женщины.

8. Направляют беременных женщин с резус-отрицательным фактором крови без титра антител на родоразрешение в соответствии со степенью перинатального риска.

ГОБУЗ МОПЦ:

1. Осуществляет госпитализацию в ОПБ ГОБУЗ МОПЦ при следующих показаниях:

- необходимость инвазивных вмешательств (амнио- и кордоцентез, внутриутробная гемотрансфузия плоду);

- отечная форма гемолитической болезни плода;

- резус-иммунизированных женщин с любым титром антител или групповых иммунных антител в ГОБУЗ МОПЦ, при любых показателях максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

2. Проводит инвазивные методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода: диагностический амниоцентез, кордоцентез и заменное переливание крови плоду.

3. Осуществляет введение беременным женщинам с резус-отрицательным фактором крови без явлений сенсибилизации 1 дозы иммуноглобулина анти-резус Rh0(D) в следующих ситуациях (при резус-положительной крови отца ребенка и при отсутствии титра антител к резус-фактору):

- на 28 неделе беременности вне зависимости от паритета, при поздней явке - в любом сроке после 28 недель;

- при отслойке плаценты в любом сроке беременности;

- после наложения швов на шейку матки (при истмико-цервикальной недостаточности);

- после проведения инвазивной пренатальной диагностики, редукции эмбриона при многоплодии;

- при травмах брюшной полости во II-III триместрах беременности.

4. Обеспечивает родоразрешение беременных женщин с резус-иммунизацией или изоиммунизацией по системе АВ0.

5. Осуществляет введение иммуноглобулина анти-резус Rh0(D) родильницам с резус-отрицательным фактором крови при отсутствии титра анти-резус антител, резус-положительном факторе крови у новорожденного в течение 72 часов послеродового периода.

6. Осуществляет определение титра анти-резус антител и введение иммуноглобулина анти-резус Rh0(D) необследованным родильницам с резус-отрицательным фактором крови при резус-положительном факторе крови у новорожденного в течение 72 часов послеродового периода, при отсутствии резус-сенсибилизации.

Диагностика анемии у плода

Осуществляется при определении с помощью импульсной допплерографии максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (далее - МСС СМА) у плода с учетом нормативных показателей для соответствующего срока беременности (таблица 1).

При анемии скорость кровотока повышается.

Существуют три зоны: А, В и С.

- зона С - повторное исследование назначается через 14 дней;

- зона В - повторное исследование назначается через 7 дней;

- зона А - наблюдение ежедневно (при превышении показателей выше 1,5 Мома показано проведение кордоцентеза).

Ультразвуковая диагностика гемолитической болезни плода возможна только при отечной форме.

Максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии плода (см/сек)

Таблица 1.

Срок гестации	С	В	А
19	16,7-19,7	19,7-23	23
20	18,1-21,8	21,8-26	26
21	19,5-23,9	23,9-29	29
22	20,8-26,0	26,0-32	32
23	22,2-28,2	28,2-35	35
24	23,6-30,3	30,3-38,1	38,1
25	24,9-32,4	32,4-41,1	41,1
26	26,3-34,6	34,6-44,1	44,1
27	27,7-36,7	36,7-47,1	47,1
28	29,0-38,8	38,8-50,1	50,1
29	30,4-40,9	40,9-53,1	53,1
30	31,8-43,1	43,1-56,1	56,1
31	33,1-45,2	45,2-59,1	59,1
32	34,5-47,3	47,3-62,1	62,1
33	35,9-49,5	49,5-65,1	65,1
34	37,2-51,6	51,6-68,2	68,2
35	38,6-53,7	53,7-71,2	71,2
36	40,0-55,8	55,8-74,2	74,2
37	41,3-58,0	58,0-77,2	77,2
38	42,7-60,1	60,1-80,2	80,2
39	44,1-62,2	62,2-83,2	83,2
40	45,4-64,4	64,4-86,2	86,2

Глава 6. Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам с многоплодной беременностью

ФАП, ВОП, ВА, УБ (врач общей практики, фельдшер, акушерка):

1. Осуществляет наблюдение за беременными женщинами согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.

Врач акушер-гинеколог женской консультации, родильных стационаров 1, 2 и 3 уровня:

1. Осуществляет диспансерное наблюдение за беременными.

2. Обеспечивает проведение ультразвуковой цервикометрии в сроки гестации: 12-13 недель, 22-24 недели, 30-32 недели и в индивидуально угрожаемые сроки.

3. Направляет на ультразвуковое исследование плодов в скрининговые сроки с целью уточнения характера многоплодной беременности и исключения фето-фетального синдрома.

4. Направляет на консультацию ультразвуковое исследование плодов монохориальной двойни 18-21 недель в ГОБУЗ МОПЦ.

4. Выполняет рекомендации консультантов КДО МОПЦ, своевременно направляет беременную женщину на повторное обследование, плановую госпитализацию, родоразрешение.

5. Осуществляет осмотр женщины после выписки из стационара, подбор контрацепции.

Дополнительно для ГОБУЗ МКБСМП и ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3":

Обеспечивает родоразрешение беременных женщин с бихориальной, биамниотической двойней в соответствии с акушерской ситуацией.

ГОБУЗ МОПЦ:

1. Обеспечивает консультативный прием беременных женщин с монохориальной многоплодной беременностью.

2. Проводит ультразвуковое исследование плодов в 18-21 недель для исключения фето-фетального синдрома.

3. Осуществляет хирургические вмешательства при развитии фето-фетального синдрома, или, совместно с ТЦМК, обеспечивает направление женщины в акушерские стационары группы IIIБ для проведения хирургического вмешательства при развитии фето-фетального синдрома.

4. Консультант КДО ГОБУЗ МОПЦ определяет сроки и дородовой госпитализации в ГОБУЗ МОПЦ.

5. Обеспечивает родоразрешение беременных женщин с многоплодной беременностью в соответствии с акушерской ситуацией.

Глава 7. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовом периоде

1. Оказание медицинской помощи женщинам с неотложными состояниями во время беременности, родов и послеродовом периоде на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) или медицинскими работниками амбулаторно-поликлинического звена и включает быстрое восстановление гемодинамических показателей, коррекцию жизненно важных функций, проведение (по необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю транспортировку больной в ближайший акушерский стационар (в случае преобладания акушерской патологии) или многопрофильный стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии.

2. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и послеродовый период, относятся:

- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

- пре- и эклампсия;

- HELLP-синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- ДВС-синдром;

- послеродовый сепсис (госпитализация в многопрофильный стационар);

- сепсис во время беременности любой этиологии (госпитализация в многопрофильный стационар);

- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и т.д.);

- пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

- миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушением ритма или недостаточностью кровообращения;

- сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

- тяжелая анемия любого генеза (гемоглобин менее 70 г/л);

- тромбоцитопения любого происхождения (уровень тромбоцитов 150*109/л и менее);

- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

- тяжелая форма эпилепсии;

- миастения;

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

3. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщине, роженицы, родильнице:

ФАП, ВОП, ВА, УБ (врач общей практики, фельдшер, акушерка), персонал скорой медицинской помощи:

- начинает оказывать неотложную медицинскую помощь;

- по телефону сообщает о сложившейся ситуации дежурному врачу акушеру-гинекологу АДКЦ по телефону 8-981-301-11-06 и врачу акушеру-гинекологу районной больницы.

Врач акушер-гинеколог АДКЦ совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом ГОБУЗ МОПЦ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице.

Врач родильных стационаров 1 и 2 уровня:

- срочно информирует о сложившейся ситуации администрацию районной больницы;

- осуществляет подготовку подразделений районной больницы к приему беременной женщины, роженицы или родильницы или осуществляет выезд на место.

- при поступлении пациентки в ситуации угрожающей ее жизни, неясной клинической картине после оценки тяжести состояния и установлении диагноза сообщает о ситуации специалисту органа государственной власти субъекта в сфере охраны здоровья, курирующему службу родовспоможения и в АДКЦ.

ГОБУЗ МОПЦ:

АДКЦ: дежурный врач акушер-гинеколог принимает решение о дальнейшей тактике:

- дистанционное динамическое наблюдение за женщиной;

- решение вопроса о выезде бригады МТЦМК (ГОБУЗ МОПЦ предоставляет акушера-гинеколога) к пациенту для проведения консультации и/или стабилизации пациента;

- организация перевода пациента и транспортировка в медицинскую организацию более высокого уровня.

Дежурный врач акушер-гинеколог АДКЦ согласовывает решение о привлечении авиационного вид транспорта для медицинской эвакуации пациента со специалистом (акушером-гинекологом) Министерства здравоохранения Мурманской области.

4. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада МТЦМК транспортирует женщин с акушерской патологией или родильниц (менее суток после родов) в ГОБУЗ МОПЦ, с экстрагенитальной патологией или родильниц (более суток после родов) - в ГОБУЗ МОКБ.

5. При развитии в послеродовом/послеабортном периоде (в течение 42 дней после окончания беременности) гнойно-септических осложнений родильницы госпитализируется в следующем порядке:

- родильницы с гнойно-септическими осложнениями тяжелой степени тяжести - госпитализируются в гинекологическое отделение ГОБУЗ МОКБ;

- родильницы с гнойно-септическими осложнениями легкой и средней степени тяжести - в дежурные гинекологические отделения.

6. Другими показаниями для госпитализации в ГОБУЗ МОКБ являются

- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, шоковое состояние любой этиологии);

- ятрогенные осложнения (анестезиологические пособия, инфузионно-трансфузионной терапии);

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем любой этиологии;

- синдром полиорганной недостаточности, требующий проведения интенсивной терапии;

- синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени тяжести после проведения вспомогательных репродуктивных технологий,

- необходимость выполнения прерывания беременности сроком до 22 недель, по медицинским показаниям, обусловленным наличием тяжелой соматической патологии.

Глава 8. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией

ФАП, ВОП, ВА, УБ (врач общей практики, фельдшер, акушерка):

1. При постановке на учет по беременности женщины направляются на лабораторное обследование (освидетельствование) на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) с обязательным проведением дотестового и послетестового консультирования в установленном порядке (санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"). Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата обследования.

2. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в соответствующую скрининговую лабораторию с направлением установленного образца.

3. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщины, планирующие сохранить беременность, направляются на повторное плановое обследование в срок 28-30 недель.

4. Женщинам, употребляющим во время беременности парентерально психоактивные вещества (далее - ПАВ) и/или имеющим половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнерами, предлагается обследование на антитела к ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 3 месяца (в том числе, на 36 неделе беременности).

5. Беременные женщины с положительным результатом обследования на антитела к ВИЧ направляются в Центр профилактики и борьбы со СПИД (далее - Центр СПИД) и/или доверенному врачу по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку (антиретровирусной терапии, далее - АРВТ). Повторные плановые обследования беременной на наличие антител к ВИЧ в таком случае не проводятся.

6. Половым партнерам беременных женщин предлагается обследование на наличие антител к ВИЧ однократно при постановке женщины на учет по беременности.

7. Наблюдение беременных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а также с высоким риском инфицирования ВИЧ, осуществляется согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога и профильного специалиста (специалиста центра СПИД и/или доверенного врача по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства).

8. Всем беременным с ВИЧ-инфекцией по показаниям проводится обследование с целью своевременного выявления туберкулеза и хронических вирусных гепатитов.

9. Беременные женщины направляются в межрайонный центр и/или Центр СПИД в сроки беременности, назначенные врачом акушером-гинекологом и профильным специалистом, для прохождения обследования и коррекции назначений.

10. Проводится консультирование ВИЧ-инфицированных беременных по вопросам грудного вскармливания на протяжении всей беременности.

11. Контролируется выполнение рекомендаций врача акушера-гинеколога и профильного специалиста беременной женщиной.

Врач акушер-гинеколог женской консультации, родильных стационаров 1 и 2 уровня, ГОБУЗ "МОПЦ":

5. Половым партнерам беременных женщин предлагается обследование на наличие антител к ВИЧ однократно при постановке женщины на учет по беременности.

6. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ (методом полимеразной цепной реакции, далее - ПЦР) с целью максимально раннего установления диагноза ВИЧ-инфекции проводится:

а) при получении сомнительных результатов обследования на антитела к ВИЧ стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее - ИФА) и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов обследования на антитела к ВИЧ стандартными методами в случае, если беременная относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление парентерально ПАВ, половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

7. Беременные женщины с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ направляются в Центр профилактики и борьбы со СПИД (далее - Центр СПИД) и/или доверенному врачу по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку (антиретровирусной терапии, далее - АРВТ). Повторные плановые обследования беременной на наличие антител к ВИЧ в таком случае не проводятся.

12. Наблюдение беременных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а также с высоким риском инфицирования ВИЧ осуществляется совместно с врачом-инфекционистом Центра СПИД и/или доверенным врачом по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства при консультативном сопровождении специалиста Центра СПИД. Тактика ведения беременности и родов определяется индивидуально в соответствии с клинической ситуацией.

13. Всем беременным с ВИЧ-инфекцией по показаниям проводится обследование с целью своевременного выявления туберкулеза и хронических вирусных гепатитов.

14. Проводится консультирование ВИЧ-инфицированных беременных по вопросам грудного вскармливания на протяжении всей беременности.

15. АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам, независимо от клинических проявлений, уровня вирусной нагрузки ВИЧ (далее - ВН) и иммунного статуса.

16. Назначение АРВТ беременной ВИЧ-инфицированной осуществляется областной врачебной комиссией по вопросам тактики ведения больных ВИЧ/СПИД (далее - ВК) в установленном порядке в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и с учетом сопутствующей патологии.

17. В обменной карте ВИЧ-инфицированной беременной специалистом Центра СПИД и/или доверенным врачом по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства дополнительно отражается информация о режиме АРВТ и ее длительности (до периода родов или постоянно), эффективности, переносимости, результатах лабораторных исследований; рекомендации о способе родоразрешения (с учетом уровня вирусной нагрузки ВИЧ на сроке беременности 34-36 недель).

18. В период диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.

19. При поступлении на роды в акушерский стационар рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ (с дальнейшим подтверждением стандартным методом ИФА) после получения информированного согласия следующих категорий женщин:

а) необследованных на ВИЧ-инфекцию, обследованных однократно или только до 32-й недели беременности,

б) без медицинской документации.

20. Беременных, имеющих ВИЧ-инфицированных партнеров, а также беременных, употребляющих парентерально ПАВ, рекомендуется обследовать с использованием диагностических экспресс-тест-систем (с дальнейшим подтверждением стандартным методом ИФА) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности.

21. Обследование рожениц на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, проводимом в установленном порядке.

22. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

23. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тест-систем должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием (ИФА) той же порции крови стандартными методами, результаты которых немедленно передаются в акушерский стационар.

24. При получении первого положительного результата на ВИЧ в ИФА, проводится дальнейшее верификационное исследование с целью подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции в установленном порядке, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар и в Центр СПИД.

25. В случае получения положительного результата исследований на ВИЧ в иммунном блоте (подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции) дальнейшая тактика ведения согласовывается со специалистами Центра СПИД и/или доверенным врачом по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства.

26. В экстренных ситуациях решение о проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (далее - АРВП) принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием для назначения АРВП, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

27. Для обеспечения проведения АРВП в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

28. Проведение АРВП у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи.

29. АРВП во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидемиологических показаний:

- невозможность проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

- наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления ПАВ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером;

- при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления ПАВ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

30. Назначение раствора зидовудина (далее - ZDV) внутривенно в рамках проведения АРВП в родах показано:

а) всем ВИЧ-инфицированным женщинам независимо от наличия и схемы АРВТ:

б) при получении в учреждении родовспоможения положительного результата экспресс-теста на ВИЧ ( или ИФА);

в) при наличии эпидемиологических показаний: парентеральное употребление ПАВ и/или незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в последние 12 недель настоящей беременности.

31. При невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV, в качестве альтернативы рекомендуется назначить его перорально в начальной дозе 600 мг и далее по 400 мг через 3 и 6 часов. Следует учитывать, что эффективности влияния на уровень передачи ВИЧ-инфекции ребенку во время родов пероральный прием ZDV значительно уступает его внутривенному введению.

32. При невозможности внутривенного введения ZDV у ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших АРВП перед родами, предпочтительно применить следующую схему: невирапин (далее - NVP) 1 таблетка 200 мг однократно вместе с ZDV 300 мг 2 раза в сутки и ламивудином (далее - 3TC) 150 мг два раза в сутки, которые принимаются еще в течение 14 дней после родов.

33. Внутривенная инфузия ZDV: при родах через естественные родовые пути препарат вводится из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины. При плановом кесаревом сечении (далее - КС) доза рассчитывается как при естественных родах, введение препарата начинают за 3 часа до операции.

34. Применение NVP в родах у женщин, получающих плановую АРВТ, нецелесообразно, поскольку не показало дополнительной эффективности.

35. Родоразрешение через естественные родовые пути может быть рекомендовано женщинам, получавшим АРВТ во время беременности, если ВН перед родами < 1 000 коп/мл.

36. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов. Для женщин, не получавших АРВТ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 4-6 часов, так как риск инфицирования ребенка увеличивается.

37. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

38. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

39. Плановое КС для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) ВН перед родами (на сроке не ранее 32 недели беременности) 1 000 коп/мл;

б) ВН у матери перед родами неизвестна;

в) АРВП во время беременности не проводилась (или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.

40. При невозможности проведения АРВП в родах КС может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

41. По акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного КС может проводиться на общих основаниях.

42. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, с сопоставлением в конкретной ситуации пользы от снижения риска заражения ребенка при проведении операции КС с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

43. Все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода), должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

44. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови.

45. С целью максимально раннего выявления инфицирования ВИЧ детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей независимо от объема и длительности проведенной АРВП, проводится исследование ДНК ВИЧ методом ПЦР, кровь для которого забирается в первые 48 часов жизни новорожденных (не из пуповины).

46. АРВП новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов.

47. Показаниями к назначению АРВП новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, а также от матерей с положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах и неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:

а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;

б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

в) эпидемиологические показания:

- неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально ПАВ или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;

- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель ПАВ или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией

48. При наличии у матери ВИЧ-инфекции или выявлении антител к ВИЧ перед родами начать АРВП новорожденному необходимо при проведении АРВП в родах - с 8-го часа жизни, при ее отсутствии в родах - с первых часов жизни ребенка.

49. Выбор схемы АРВП новорожденному (в рассчитанных дозировках): показания:

- у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) неопределяемый уровень ВН;

- у матери обследование на ВИЧ в родах не проводилось или дало отрицательный результат, но в течение последних 12 недель беременности был незащищенный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или парентеральное употребление ПАВ.

схема N 1: раствор ZDV перорально с первых 4 часов жизни, длительность курса 4 недели:

Гестационный возраст ребенка, недель	Разовая доза		Количество приемов в сутки
Гестационный возраст ребенка, недель	пероральный р-р, мк/кг	р-р для в/в введения, мг/кг	Количество приемов в сутки
С 35 недель и старше	4	3	2
С 30 недель и старше до 35 недель	Первые 2 недели жизни:
	2	1,5	2
	Старше 2 недель:
	3	2,3	2
	Первые 4 недели жизни:
Менее 30 недель	2	1,5	2

При возникновении проблем с приверженностью лечению возможна следующая схема назначения ZDV 2 раза в сутки с фиксированной развой дозой на протяжении 4 недель:

Возраст ребенка, недель	Масса тела ребенка при рождении, кг	Разовая доза	Суточная доза
С 35 недель и старше	2,5 и менее	10 мг (1,0 мл)	20 мг (2,0 мл)
С 35 недель и старше	более 2,5	15 мг (1,5 мл)	30 мг (3,0 мл)
Независимо от гестационного возраста	менее 2,0	2 мг/кг	4 мг/кг

показания:

- у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) ВН выше уровня определения;

- мать ребенка не получала АРВП во время беременности.

схема N 2: с первых 4 часов жизни невирапин NVP ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней, ZDV и 3TC ежедневно 2 раза в сутки в течение 4 недель:

Возраст ребенка, недель	Масса тела ребенка при рождении, кг	Разовая доза	Суточная доза
Зидовудин (ретровир, р-р для приема внутрь 50 мг/5 мл)
Гестационный возраст 35 недель и старше	2,5 и менее	10 мг (1,0 мл)	20 мг (2,0 мл)
Гестационный возраст 35 недель и старше	более 2,5	15 мг (1,5 мл)	30 мг (3,0 мл)
Независимо от гестационного возраста	менее 2,0	2 мг/кг	4 мг/кг
Ламивудин (р-р для р-р для приема внутрь 10 мг/мл)
Менее 4 недель	независимо	2 мг/кг	4 мг/кг
Невирапин (суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл)
С рождения в течение 2-х недель	менее 2,0	2 мг/кг	2 мг/кг
	2,0-2,499	10 мг (1,0 мл)	10 мг (1,0 мл)
	2,5 и более	15 мг (1,5 мл)	15 мг (1,5 мл)

39. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.

40. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки подробную выписку с рекомендациями и антиретровирусные препараты для продолжения АРВП.

41. В целях предотвращения инфицирования детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, категорически не рекомендуется прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу после рождения переводить исключительно на искусственное вскармливание.

42. В акушерском стационаре проводится консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации.

43. При категорическом отказе матери от перехода на искусственное вскармливание рекомендуется:

а) проводить повторные консультирования;

б) провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене;

44. При категорическом отказе от искусственного вскармливания матери и ребенку показана АРВТ на весь период грудного вскармливания, назначение которой согласовывается с областной ВК до их выписки из акушерского стационара.

45. При выявлении ВИЧ-инфекции у кормящей матери в акушерском стационаре рекомендуется:

- прекратить грудное вскармливание по возможности как можно скорее и незамедлительно начать профилактику ребенку: сразу же после прекращения грудного вскармливания (не позднее 72 часов) назначить ребенку АРВТ тремя препаратами: NVP ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней, а также ZDV и 3TC ежедневно 2 раза в сутки в течение 4 недель,

- провести обследование ребенка на ДНК и РНК ВИЧ методом ПЦР,

- при выписке направить в Центр СПИД или к доверенному врачу по вопросам ВИЧ/СПИДа по месту жительства.

46. После выписки ВИЧ-инфицированной матери с новорожденным учреждения родовспоможения направляют в адрес Центра СПИД заполненные надлежащим образом "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (ф. N 309/У) и "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины" (ф. N 313/у) в установленные сроки.

Форма информированного добровольного согласия на освидетельствование на ВИЧ-инфекцию

Информированное добровольное согласие на медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию

(составлено на основании федерального закона от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", санитарных правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" от 11.01.2011, методических рекомендаций Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 N 5952-РХ "Проведение до- и послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию")

       Я,_____________________________________________________,г.р.

                   Ф.И.О. гражданина, одного из родителей,

                       иного законного представителя

настоящим документом подтверждаю желание обследоваться на ВИЧ-инфекцию мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________ ___, г.р.

Ф.И.О. гражданина, ребенка, лица, от имени которого выступает законный представитель

Я подтверждаю, что также получила информацию о целях и процедуре тестирования на ВИЧ, мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ, а также консультацию по поводу того, какие действия мне следует предпринять в зависимости от полученного результата тестирования. Я информирована о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.

Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатом тестирования к медицинской организации __________________________, персоналу а также к другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов тестирования.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при процедуре освидетельствования на ВИЧ моего ребенка, лица, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________

                Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право

         присутствовать при проведении освидетельствования на ВИЧ

__________________________________________________________________

Подпись Ф.И.О.                 гражданина, одного из родителей,

                                иного законного представителя

"________" _________________________ ____________г.

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Шкала
оценки перинатальных факторов риска

Факторы риска		III. Эктрагенитальные заболевания матери
I.Социально-билогические		1. Заболевания органов дыхания:
		без дыхательной недостаточности	2
		с дыхательной недостаточностью	15
1. Возраст матери: менее 18 лет	3	2. Сердечно-сосудистые: вегето-сосудистая дистония	2
40 лет и более	3	пороки сердца без нарушения кровообращения	15
2. Возраст отца: 40 лет и более	2	пороки сердца с нарушением кровообращения	15
3. Вредные привычки у матери:		хроническая артериальная гипертензия 1-3 стадии	2-10-15
курение	3	варикозная болезнь	2
злоупотребление алкоголем	5	тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности	15
прием наркотиков	15		15
у отца:		3. Заболевания почек:
злоупотребление алкоголем	2	до беременности	1
прием наркотиков	15	обострение во время беременности	5
4. Рост 155 см и ниже	2	гломерулонефрит	15
4. Рост 155 см и ниже	2	единственная почка	15
II.Акушерско-гинекологический анамнез		4. Эндокринопатии: заболевания надпочечников,
1. Паритет:		нейрообменный эндокринный синдром	6
4 родов и более	5	нейрообменный эндокринный синдром	6
2. Аборты, выкидыши в I триместре беременности	2	сахарный диабет	15
3. Преждевременные роды, выкидыши во II триместре беременности	15	гестационный диабет	10
4. Преэклампсия в анамнезе	10	заболевания щитовидной железы	2
		ожирение	3
		дефицит массы тела	3
5. Мертворождение в анамезе	10	5. Анемия: содержание гемоглобина ниже 110 г/л	2
6. Смерть детей в неонатальном периоде	10	содержание гемоглобина ниже 70 г/л	15
7. Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее	2	6. Коагулопатия/ заболевания крови, АФС	15
7. Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее	2	Тромбоцитопения	15
8. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более	2	7. Острые инфекции при беременности	2
8. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более	2	8. Хронические специфические инфекции (ВИЧ, гепатит, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)	10
9. Бесплодие	5	9. Заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения) в анамнезе	15
Беременность после ВРТ	10		15
10. Рубец на матке после операции:		10. Злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные во время беременности	15
1 рубец	10
2 и более рубца	15
11. Опухоли матки или яичников	2	11. Сосудистые мальформации, аневризмы сосудов	15
12. Пороки развития матки	2	12. Перенесенные в анамнезе травмы позвоночника, таза	5
13. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков, осложнения после родов и абортов, внутриматочный контрацептив, внематочная беременность	1	IV. Оценка состояния плода:
		1. Задержка внутриутробного роста плода
		I степени	10
		II-III степени	15
V.Осложнения беременности		2. Выявленные пороки развития плода	15
1. Выраженный ранний токсикоз	1	3. Нарушение маточно-плацентарного кровотока
		I степени	2
		II степени	10
		III степени	15
2. Угроза прерывания беременности	2
Длина шейки матки менее 25 мм	15
3. Преэклампсия
умеренная	10
тяжелая эклампсия	15
HELLP-синдром	15
4. Изоиммунизация
АВО	15
Резус-фактор	15
5. Многоводие, маловодие
умеренное	10
тяжелое	15
6. Тазовое предлежание	10
7. Косое, поперечное положение плода	10
8. Многоплодие:
беременность двойней	10
беременность тройней	15
9. Фето-фетальный синдром	15
10. Предлежание плаценты	15
11. Низкое расположение плаценты, подтвержденное УЗИ в сроке гестации 34-36 недель	10
12. Беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывах промежности III-IV степени	15
Общая сумма пренатальных факторов		Оценка степени риска проводится при постановке на учет, в 20, 30 и 36 недель беременности, а также при возникновении осложнений беременности.
Низкий риск - до 10 баллов; Средний риск - 10-14 баллов: Высокий риск - 15 баллов и выше		СУММА БАЛЛОВ: При постановке на учет - 20 недель беременности - 30 недель беременности - 36 недель беременности -
		ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Показания
для госпитализации беременных и рожениц в медицинские организации в зависимости от уровня оказания медицинской помощи

N п/п	Патология	Медицинская помощь в стационарных условиях		Группа стационара акушерско-гинекологического профиля	Медицинская помощь в условиях дневного стационара
N п/п	Патология	в экстренном порядке	в плановом порядке	Группа стационара акушерско-гинекологического профиля	Медицинская помощь в условиях дневного стационара
1.1.	Существовавшая ранее гипертензия, осложнившая беременность, роды и послеродовый период.	Неэффективность проводимой терапии и ухудшение состояния при наблюдении в дневном стационаре.	В 39 недель для подготовки к родам	ГОБУЗ "МОПЦ"	Проф. лечение, реабилитация после стационарного лечения
1.2.	Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.	Неэффективность проводимой терапии и ухудшение состояния при наблюдении в дневном стационаре.	В 39 недель для подготовки к родам	ГОБУЗ "МОПЦ"	Проф. лечение, реабилитация после стационарного лечения
1.3.	Вызванные беременностью отеки и/или протеинурия без гипертензии.	Неэффективность проводимой терапии и ухудшение состояния при наблюдении в дневном стационаре.	В 39 недель для подготовки к родам	Стационары II уровня	Проф. лечение, реабилитация после стационарного лечения
1.4.	Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.	При установлении диагноза	В 39 недель для подготовки к родам	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.5.	Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.	При установлении диагноза.	-	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.6.	Преэклампсия средней и тяжелой степени	При установлении диагноза.	-	Оказание экстренной помощи в стационарах любой группы. При транспортабельности пациентки - госпитализация в ГОБУЗ "МОПЦ"
1.7.	Эклампсия.	При подозрении.	-	Оказание экстренной помощи в стационарах любой группы. При транспортабельности пациентки - госпитализация в ГОБУЗ "МОПЦ"
1.8.	Тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	"МОПЦ"
1.8.	Тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе	При наличии клиники острого тромбоза госпитализация в профильное отделение.	В 38-39 недель беременности.	Профильное отделение ГОБУЗ "МОКБ"
1.9.1	Хронический пиелонефрит без нарушения функции и инфекции мочевыводящих путей вне и в стадии обострения, гестационный пиелонефрит	С началом родовой деятельности. При отсутствии родовой деятельности госпитализация в профильный стационар	В 38-39 недель беременности для иногородних женщин с территории обслуживания межрайонных центров	Стационары II уровня , ГОБУЗ "МОПЦ"
1.10.	Заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени).	С началом родовой деятельности (очная консультация профильного специалиста при необходимости). При отсутствии родовой деятельности госпитализация в профильный стационар	В 38-39 недель для подготовки к родам	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.11.	Холестаз, гепатоз беременных.	При подозрении.	Для подготовки к родам в 39 недель беременности	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.12.1	Бихориальная, биамниотическая двойня.	С началом родовой деятельности.	В 36-37 недель беременности.	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.12.2.	Монохориальная многоплодная беременность	С началом родовой деятельности.	В 33-34 недели (или по рекомендации на амбулаторном этапе)	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.12.3	Беременность 3 и более плодами	С началом родовой деятельности.	В 30-31 неделю (или по рекомендации на амбулаторном этапе)	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.13.1	Тазовое предлежание плода	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	Стационары II уровня ,
1.13.2	Поперечное и косое положение плода	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.14.1	Анатомическое сужение таза I-II степени	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	Стационары II уровня,
1.14.1	Анатомическое сужение таза III степени	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.15.	Беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;	С появлением предвестников родов.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.16.	Наличие у плода врожденных аномалий развития	С началом родовой деятельности.	В 38 недель беременности (решение вопроса на амбулаторном уровне о направлении в федеральные клиники на любом сроке беременности).	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.17.	Метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения)	С началом родовой деятельности.	В 37-38 недель беременности	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.18.	Резус-иммунизация и др. формы изоиммунизации, требующие предоставления медпомощи матери.	С началом родовой деятельности. При нарастании титра антител (решение вопроса на стационарном уровне о направлении в федеральные клиники).	В 36-37 недель. Решение вопроса на стационарном уровне о направлении в федеральные клиники.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.18.1	Медпомощь матери с резус отрицательной принадлежностью крови (при отсутствии резус-антител в крови и наличии резус положительной принадлежности крови отца ребенка)			Оказание медицинской помощи в стационарах любой группы	В сроке 28-30 недель
1.19.	Водянка плода.	При установлении диагноза.	-	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.20.	Признаки острой внутриутробной гипоксии плода.	При установлении диагноза подтвердить данными КТГ и /или УЗИ (доплерометрия).	-	Оказание экстренной медицинской помощи (родоразрешение) в стационарах любой группы
1.21.	Внутриутробная гибель плода.	При установлении диагноза после 22 недель (подтверждение диагноза по УЗИ с исключением ПОНРП).		Стационары 2-ой группы
1.21.1	Внутриутробная гибель плода в сочетании: - с аномалиями расположения плаценты (предлежание) - миома матки больших размеров, препятствующая родам через естественные родовые пути - многоплодная беременность в сочетании с антенатальной гибелью одного из плодов (один из плодов жив)	При установлении диагноза после 22 недель (подтверждение диагноза по УЗИ с исключением ПОНРП). При подозрении, неясной клинической картине (консультация специалиста АДКЦ).		ГОБУЗ "МОПЦ"
1.21.1	- с подозрением на септическое состояние - наличие тяжелой, декомпенсированной соматической патологии со стороны беременной			ГОБУЗ "МОКБ"
1.22.	Задержка внутриутробного роста плода:				СЗВРП I степени (после стационарного лечения).
1.22.1.	Задержка внутриутробного роста I степени	При установлении диагноза		ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", родильный дом ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.22.2.	Задержка внутриутробного роста плода II, III степени и/или нарушение маточно-плацентарного кровотока II ст.	При установлении диагноза (при отсутствии роста плода по УЗИ в динамике через 10-14 дней - решение вопроса о переводе в МОПЦ).		ГОБУЗ "МОПЦ"
1.23.	Многоводие.		Отсутствие эффекта от лечения в дневном стационаре (7 дней).	Стационары II уровня, ГОБУЗ "МОПЦ"	При установлении диагноза.
1.24.	Тяжелое много- и маловодие	Нарастание многоводия, маловодия в динамике	-	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.25.	Преждевременные роды и/или дородовое излитие околоплодных вод и/или истмико-цервикальная недостаточность при сроке беременности с 34 по 36 неделю	При подозрении, в случае транспортабельности пациентки (открытие маточного зева менее 3 см).	-	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.26.	Преждевременные роды и/или дородовое излитие околоплодных вод и/или истмико-цервикальная недостаточность при сроке беременности менее 34 недель.	При подозрении, в случае транспортабельности пациентки (открытие маточного зева менее 3 см).	-	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.27.	Низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель	При наличии кровянистых выделений	В 38-39 недель беременности	Стационары II уровня
1.28.	Предлежание плаценты без кровотечения.	-	В 34 недель беременности для подготовки к родам	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.29.	Предлежание плаценты с кровотечением.	При подозрении.	-	Оказание экстренной помощи в стационарах любой группы с обязательным консультированием в АДКЦ ГОБУЗ "МОПЦ"
1.30.	Преждевременная отслойка плаценты.	При подозрении.	-	Оказание экстренной помощи в стационарах любой группы с обязательным консультированием в АДКЦ ГОБУЗ "МОПЦ"
1.31.	Ложные схватки.	При установлении диагноза. В случае риска преждевременных родов (цервикометрия < 2,5 см) см. п. 1.25, 1.26	-	Оказание медицинской помощи в стационарах любой группы.
1.32.	Переношенная беременность и несвоевременные роды (более 41 недели).	При установлении диагноза.	-	Стационары II уровня ГОБУЗ "МОПЦ"
1.33.1	Рубец на матке после операции кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца.	С появлением предвестников родов, началом родовой деятельности	В 38 недель беременности.	Стационары II уровня , ГОБУЗ "МОПЦ"
1.33.2	Рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца.	С появлением предвестников родов, началом родовой деятельности	В 38 недель беременности.	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.33.3	Рубец на матке после двух и более операций кесарево сечение в анамнезе.	С появлением предвестников родов, началом родовой деятельности	В 38 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.33.4	Рубец на матке после операции кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца;	При установлении диагноза	В 36-37 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.33.5	Рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца.	При установлении диагноза	В 36-37 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.34.	Угрожающий/начавшийся/свершившийся разрыв матки (в т.ч. по рубцу любой локализации)	При подозрении с учетом клиники и (или) УЗИ с обязательным консультированием в АДКЦ ГОБУЗ "МОПЦ"	-	Экстренное оказание медицинской помощи в стационарах любого уровня.
1.35.	Беременность после перенесенного перитонита в анамнезе	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.36.	Беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после привычного невынашивания, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, перинатальные потери в анамнезе	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.37.	Увеличение щитовидной железы без нарушения функции	С началом родовой деятельности	-	Стационары II уровня
1.38.1	Миопия I и II степени без изменений на глазном дне	С началом родовой деятельности		Стационары II уровня
1.38.2	Миопия III степени, без изменений на глазном дне	С началом родовой деятельности	В 38-39 недель беременности (требуется очная консультация профильного специалиста)	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.38.3	Миопия любой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома	С началом родовой деятельности	В 38-39 недель беременности (требуется очная консультация профильного специалиста)	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.39.	Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит).	С началом родовой деятельности	-	Стационары II уровня
1.40.	Инфекционные болезни матери, осложняющие беременность, роды и послеродовый период (ангина, отит, герпес и д.р.)	С началом родовой деятельности.	-	Стационары II уровня
1.41.1	Инфекционные болезни матери, осложняющие беременность, роды и послеродовый период (ВИЧ без тромбоцитопении, сифилис, гонорея)	С началом родовой деятельности (очная консультация профильного специалиста).		Стационары II уровня
1.41.2	Инфекционные болезни матери, осложняющие беременность, роды и послеродовый период (туберкулез)	С началом родовой деятельности (очная консультация профильного специалиста).		ГОБУЗ "МОПЦ"
1.41.3	Инфекционные болезни матери, осложняющие беременность, роды и послеродовый период (эндометрит в родах - хорионамнионит)	При установлении диагноза (после родов решение вопроса о целесообразности перевода в гинекологическое отделение).		Стационары II уровня ГОБУЗ "МОПЦ"
1.41.4	Инфекционные болезни матери, осложняющие беременность, роды и послеродовый период (эндометрит после родов)	При установлении диагноза перевод в гинекологическое отделение.		Стационары II уровня, имеющие гинекологические отделения ГОБУЗ "МОПЦ"
1.42.	Анемия, осложняющая беременность.				Уровень гемоглобина менее 110 г/л.
1.42.1	Анемия тяжелой степени, осложняющая течение беременности.	С началом родовой деятельности		Госпитализация в терапевтическое отделение медицинской организации по территориальному нахождению, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "Терапия", с последующим переводом в гематологическое отд. ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина" или непосредственно в гематологическое отд. ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина" (по согласованию с гематологом ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина")
1.42.2	Родоразрешение женщин с сопутствующей анемией легкой степени.	Уровень гемоглобина 91-109 г/л.	В 38-39 недель беременности для иногородних женщин с территории обслуживания межрайонных центров	Стационары II уровня
1.42.2.	Родоразрешение женщин с сопутствующей анемией средней степени.	Уровень гемоглобина 70-90 г/л.	В 38-39 недель беременности	ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3", ГОБУЗ "МГКБСМП", ГОБУЗ "МОПЦ"
1.42.4	Родоразрешение женщин с сопутствующей анемией тяжелой степени.	Уровень гемоглобина менее 70 г/л.	В 38-39 недель беременности	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.43.	Заболевания крови: гемолитическая и апластическая анемия, гемобластозы, тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 150 10*9/л), болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови.	Родоразрешение (очная консультация профильного специалиста при необходимости).	На амбулаторном уровне - очная консультация профильного специалиста в МОКБ; решение вопроса о направлении в федеральные клиники. В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.44.	Эндокринные заболевания (заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность)	Родоразрешение (очная консультация профильного специалиста). Декомпенсированные состояния - профильное отделение МОКБ.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.44.1	Сахарный диабет любой степени компенсации.	Родоразрешение (очная консультация профильного специалиста). Декомпенсированные состояния - профильное отделение МОКБ.	В 36-37 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.44.2	Гестационный сахарный диабет	Родоразрешение (очная консультация профильного специалиста при инсулинотерапии).	В 36-37 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.45.	Заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов); миастения.	С началом родовой деятельности	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.45.1.	Подозрение на менингит	С началом родовой деятельности; консультация специалиста АДКЦ, очная консультация инфекциониста и невролога.		ГОБУЗ "МОПЦ"
1.45.1.	Подозрение на менингит	В других случаях		Неврологическое отделение ГОБУЗ "МОКБ"
1.46.	Заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); сосудистые мальформации, аневризмы сосудов.	С началом родовой деятельности (очная консультация профильного специалиста). Декомпенсированные состояния - профильное отделение ГОБУЗ "МОКБ".	Решение вопроса на амбулаторном уровне о направлении в федеральные клиники. В 37-38 недель беременности	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.47.	Пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений.	С началом родовой деятельности	В 38-39 недель беременности.	Стационары II уровня
1.48.	Компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности).	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности	Стационары II уровня
1.49.	Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности	Родоразрешение (очная консультация профильного специалиста). Декомпенсированные состояния - профильное отделение МОКБ.	Совместное решение акушера-гинеколога и профильного специалиста и/или консилиума	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.50.	Злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.51.	Перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза.	С началом родовой деятельности.	В 38 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.52.	Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности.	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.53.	Заболевания почек без почечной недостаточности и артериальной гипертензии, включая: хронический пиелонефрит без нарушения функции, инфекции мочевыводящих путей вне обострения	С началом родовой деятельности. Обострение хрониченского пиелонефрита, инфекций мочевыводящих путей - терапевтическое/профильное отделение медицинской организации по территориальному нахождению. Обострение мочекаменной болезни - терапевтическое/профильное отделение медицинской организации по территориальному нахождению	-	Стационары II уровня	Бессимптомная бактериурия
1.54.	Диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром	С началом родовой деятельности.	В 38-39 недель беременности	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.55.	Родоразрешение при: - отсутствии экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний; - отсутствии специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода); - головноем предлежании плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; - отсутствии в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти; - отсутствии осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного	С началом родовой деятельности.	-	Стационары I уровня
1.56	Беременность высокой группы риска		С 37 недели беременности (по согласованию с АДКЦ)	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.56.1	- нуждающиеся в медицинском наблюдении для предотвращения возможных осложнений;		С 37 недели беременности (по согласованию с АДКЦ)	ГОБУЗ "МОПЦ"
1.56.2	- оказавшихся в трудной жизненной ситуации, нуждающихся в медицинской помощи и социальном уходе		С 37 недели беременности (по согласованию с АДКЦ)	ГОБУЗ "МОПЦ"

Примечание:

за исключением родильных домов города Мурманска

Распределение акушерских стационаров по группам:

К учреждениям родовспоможения I уровня относятся родильные отделения ГОБУЗ "Оленегорская центральная городская больница", ГОБУЗ "Печенгская центральная районная больница", ГОБУЗ "Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск".

К учреждениям родовспоможения II уровня относятся МБУЗ "Родильный дом N 3", родильный дом МБУЗ "МГКБСМП", родильные отделения ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница", ГОБУЗ "Кировская центральная городская больница", ГОБУЗ "Мончегорская центральная районная больница".

К учреждению родовспоможения III уровня относится ГОБУЗ "МОПЦ".

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Перечень
угрожающих жизни состояний и клинических ситуаций, осложнивших течение беременности, родов и послеродового периода, при которых показано консультирование в АДКЦ

1. Акушерские осложнения

- преэклампсия и эклампсия;

- гестоз (АД выше 140\100 мм рт. ст. или протеинурия более 0,3 г\л, патологические изменения в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, коагулограмме);

- HELLP - синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром);

- предлежание плаценты, в том числе с эпизодами кровотечений в предшествующие периоды беременности;

- преждевременная отслойка плаценты;

- рубец на матке с клиническими или инструментальными проявлениями несостоятельности;

- поперечное или косое положение плода;

- моно или бихориальная двойня;

- тяжелое мало или многоводие;

- задержка внутриутробного роста плода 2-3 степени;

- изоиммунизация при беременности;

- водянка плода;

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

- наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции;

- истмико-цервикальная недостаточность;

- родоразрешение при преждевременных родах или разрыве плодных оболочек с 22-х до 34 недель;

- роды, осложненные дородовым излитием околоплодных вод, при длительности безводного периода более 24 часов;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов шейки матки 3 степени или промежности 3-4 степени;

- разрыв шейки матки 3 степени или промежности 3-4 степени в родах;

- в случае анте- или интранатальной гибели плода;

- послеродовая (послеабортная) кровопотеря 1000 мл и более;

- интраоперационные осложнения, связанные с ранением смежных органов или массивной кровопотерей (1500 мл и более);

- разрыв или выворот матки в родах;

- расширение объема операции до ампутации или экстирпации матки во время кесаревого сечения;

- гнойно-септические осложнения после родов;

- сепсис во время беременности любой этиологии;

- тяжелая рвота беременных;

- внематочная беременность с кровопотерей 1000 мл и более;

- шеечно-перешеечная беременность;

- осложнения при прерывании беременности (перфорация матки, гнойно-септические осложнения);

- синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени;

- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

2. Экстрагенитальная патология

- заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

- заболевания почек (тяжелый пиелонефрит с нарушением пассажа мочи, карбункул, апостематоз почек, пиелонефрит единственной почки, аномалии развития мочевыводящих путей);

- заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

- туберкулез;

- эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечная недостаточность);

- заболевания печени (токсический гепатит, острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроз печени);

- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

- диффузные заболевания соединительной ткани, антифосолипидный синдром;

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глакуома);

- заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов менее 150*109/л);

- ВИЧ-инфекция;

- заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

- миастения;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов;

- другие острые и хронические заболевания, угрожающие жизни беременной и плода.

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр"
Акушерский дистанционный консультативный центр

Консультативный лист

    1. Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    2. Дата, время обращения________________________________________

    3. Фамилия врача _______________________________________________

    4. ФИО пациентки _______________________________________________

    5. Возраст пациентки____________________________________________

    6. Состоит на учете в женской консультации    (ДА    НЕТ)

    7. С какого срока взята на "Д" учет_____________________________

    8. Наблюдение в женской консультации (регулярно / не регулярно).

    9. Обследование в ж/к (в полном объеме / неполном объеме).

    10. Паритет беременности: Р А В другое

____________________________________________________________________

    11. Чем и в каком году закончилась предыдущая беременность

____________________________________________________________________

    12. Особенности течения настоящей беременности    НЕТ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    13. Общее состояние пациентки на момент обращения в АДКЦ

       удовлетворительное / средней степени тяжести /тяжелое

                   стабильное / не стабильное.

14. Клинические данные

Уровень сознания	Ясное	сопор	кома
АД		мм. рт. ст.
Ps		в минуту
T0		0С
ЧД		в минуту
Сатурация крови О2		%
Диурез, мл	суточный	фактический	почасовой мл/час
Отеки	пастозность	умеренные	выраженные

15. Сердцебиение плода:

    ритмичное / аритмичное     ясное    приглушено     глухое

________ ударов в мин.

16. Лабораторные данные

Дата:		ОАК
Нв	Le	Еr	Tr	СОЭ
Л.формула

Дата:		ОАМ		По Нечипоренко
Le	Еr	белок г/л		Le	Еr

Дата:		Биохимическое исследование крови
Бил.общ.	белок	глюкоза	АЛТ	АСТ	ЩФ

Lues

ВИЧ

ХрВГВ

ХрВГС

Дата:
Группа крови	резус фактор	а/т		(резус / АВО)

17. Инструментальные методы

КТГ базальный ритм ЧСС _________ в минуту; STV_____________

УЗИ (заключение)____________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

Двойня   ДА/НЕТ   моно/бихориальная,   моно/биамниотическая

вес 1 плода _____________ гр вес 2 плода _____________ г

    18. Вагинальный статус

        Длина шейки матки

        Консистенция плотная размягчена мягкая

        Ц/к проходим для 1 п/п с трудом 1 п/п свободно 2 п/п

        Сглажена открытие маточного зева ________ см

        Воды целы / отхождение вод, время, дата ____________________

        характер вод _______________________________________________

    19. Диагноз врача медицинской организации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    20. Мероприятия, проводимые на данном этапе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    21. Диагноз врача АДКЦ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

22. Рекомендации:

- Курация на месте.

- Проведение консилиума, уточнение диагноза на месте в ЛПУ.

- Ведение/ консультация пациентки смежными специалистами.

____________________________________________________________________

- Родоразрешение на месте (в плановом / в срочном / в экстренном порядке)

- Коррекция основного синдрома.

    - Госпитализация в МОКБ, отделение

____________________________________________________________________

    - Госпитализация в МИБ, ПТД, ПНД, ОД

другое______________________________________________________________

- Госпитализация в МОПЦ

- Плановая госпитализация в сроке дата

- Срочная госпитализация

- Транспортировка силами медицинской организации врачебно-фельдшерской бригадой

- Транспортировка силами ТЦМК

- Мероприятия при транспортировке в МОПЦ:

____________________________________________________________________

Проведение консилиума о транспортабельности пациентки и решение вопроса о выборе метода транспортировки (с оформлением медицинской документации)

____________________________________________________________________

- Лечебные мероприятия:

Седативная терапия

Гипотензивная терапия

Магнезиальная терапия

Профилактика РДС плода

Токолитическая терапия:

трактоцил (атозибан) в/в.

гинипрал в/в токолиз: острый массивный длительный

    1. Примечания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Извещение главного специалиста (акушера-гинеколога) Мурманской области

3. Повторная консультация в АДКЦ

    дата ___________ время ________ через ________ часов

    Ф.И.О. пациентки ___________________________________________

Динамический дневник

Дата, время
Состояние пациентки	удовлетворительное средней тяжести тяжелое	удовлетворительное средней тяжести тяжелое	удовлетворительное средней тяжести тяжелое	удовлетворительное средней тяжести тяжелое
Состояние плода	ЧСС __________	ЧСС __________	ЧСС __________	ЧСС __________
Проводимая терапия
Рекомендации
Повторная консультация в АДКЦ

Врач АДКЦ:

    подпись _________________          ФИО __________________

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Отчетная форма
о работе АДКЦ ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр"
Отчет о деятельности акушерского дистанционного консультативного центра за квартал

1. Консультативная помощь.

    За _____ квартал ______ года было проведено _______ консультации

специалистов медицинских учреждений Мурманской  области  по  профилю

акушерство и гинекология.

Районы	Консультирование	Перевод в ГОБУЗ МОПЦ
ГОБУЗ "Оленегорская центральная городская больница"
ГОБУЗ "Печенгская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск"
ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России
Филиал ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница" - Ковдорская больница
ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Ловозерская центральная районная больница"
ФГБУЗ МСЧ N 118 ФМБА России
Филиал ГОБУЗ "Кандалакшская ЦРБ" - Терская больница*
МСЧ УФСИН
ГОБУЗ "Апатитско-Кировская центральная городская больница"
ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница"
ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"
ГОБУЗ "Родильный дом N 3"
ГОБУЗ Мурманская инфекционная больница
ГОБУЗ Мурманский областной психоневрологический диспансер
ГОБУЗ Мурманский областной противотуберкулезный диспансер
ГОБУЗ Мурманская областная клиническая больница

    На  основании  принятых  решений ______ пациентки (________ %) с

осложненным течением беременности  были  госпитализированы  в  ГОБУЗ

"МОПЦ". ______ пациенток (_____% - в другие  медицинские  учреждения

Мурманска и Мурманской области (__________________________________).

    В плановом порядке госпитализированы ______ человек (_______ %).

Экстренная госпитализация потребовалась _____ пациенткам (______ %).

_____ беременных (_____ %)  транспортированы  врачебно-фельдшерскими

бригадами, ______ (_____ %) беременных и родильниц - силами "МТЦМК".

________ пациентки (______%)  для  дальнейшей  курации  оставлены  в

медицинских организациях Мурманской области.

    Совместно  с  ГОКУЗ "МТЦМК"  выполнено ______ выездов  в  районы

Мурманской   области   бригадами  специалистов  из  числа  акушеров-

гинекологов, анестезиологов  и  неонатологов.  _______ беременных  и

родильниц были госпитализированы в ГОБУЗ "МОПЦ", _______ пациентки с

экстрагенитальной патологией и осложнениями в  послеродовом  периоде

переведены в _____________.

2. Структура беременных, госпитализированных в МОПЦ:

Экстрагенитальная патология ___случай - __%:	Квартал, год.
Болезни системы кровообращения	__-__%
Заболевания крови	__-__%
Болезни мочеполовой системы	__-__%
Болезни эндокринной системы	__-__%
Болезни органов дыхания	__-__%
Прочие экстрагенитальные заболевания	__-__%
Гестозы	__-__%
Рубец на матке	__-__%
Многоплодная беременность	__-__%
Прочие:	__-__%
Итого:	____

3. Организационно-методическая работа

    Специалистами АДКЦ совместно со специалистами МБУЗ "МДГКБ" в ___

_ квартале ___ года выполнено ____ плановых  выездов  в  медицинские

организации города  Мурманска  и  Мурманской  области  для  проверки

работы акушерской, анестезиологической и неонатологической  служб  и

оказания организационно-методической и практической помощи.

    По результатам выездов подготовлены справки с рекомендациями  по

устранению   выявленных  нарушений  и  улучшению  качества  оказания

медицинской помощи.

    Выезды осуществлены в следующие медицинские организации:

    Руководитель АДКЦ                    __________________

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Отчетная форма
по анализу преждевременных родов

Название медицинской организации

Количество преждевременных родов за квартал			Общее количество преждевременных родов за квартал	Общее количество преждевременных родов с нарастающим итогом, итого
в сроке 22-23,6 нед.	в сроке 24-33,6 нед.	в сроке 34 нед. и более	Общее количество преждевременных родов за квартал

Извещено в АДКЦ

Извещено в ПРКЦ

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Список
неснижаемого запаса лекарственных средств и тест-систем с целью обеспечения экстренной медицинской помощи в акушерских стационарах

Лекарственные средства:

1. Атозибан - 1 флакон 0,9 мл и 2 флакона 5 мл;

2. Эпинефрин 1 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

3. Ампициллин 1 г - 1 упаковка в ампулах;

4. Дексаметазон 1 мг/мл - 1 упаковка в ампулах / или бетаметазон -

1 упаковка в ампулах;

5. Добутамин 12,5 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

6. Допамин 5 мг/мл - 1 паковка в ампулах;

7. Гексопреналин 10 мкг/2 мл - 1 упаковка в ампулах;

8. Гидроксиэтилкрахмал - во флаконах в общем объеме не менее 1500 мл;

9. Иммуноглобулин человека нормальный 100 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

10. Карбетоцин 100 мкг/мл - 2 ампулы;

11. Клонидин 0,1 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

12. Магния сульфат 250 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

13. Метидэргометрин 0,2 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

14. Метронидазол 5 мг/мл - 1 флакон (100 мл);

15. Метилдопа 0,25 г - 1 упаковка в таблетках;

16. Натрия хлорид 0,9% - во флаконах общим объемом не менее 3000 мл;

17. Нифедипин 0,01 г - 1 упаковка в таблетках;

18. Окситоцин 5 МЕ/мл - 1 упаковка в ампулах;

19. Преднизолон 30 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

20. Свежезамороженная плазма АВ (IV) отрицательная - 500 мл;

21. Сурфактанты - 2 флакона;

22. Транексамовая кислота 50 мг/мл - 1 упаковка в ампулах;

23. Фторкарбоновые кровозаменители - 400 мл / или эритроцитарная масса 0(I) отрицательная - 500 мл;

24. Цефалоспорины II-III поколения - 1 упаковка в ампулах;

25. Факторы свертывания крови IX, II, VII и X в комбинации - 2 флакона;

Тест системы:

1. Тест для определения подтекания околоплодных вод - 1 шт.;

2. Тест для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете (маркер преждевременных родов) - 1 шт.;

3. Экспресс-тест для определения прокальцитонина в сыворотке крови человека - 1 шт. / или круглосуточная возможность определения прокальцитонина в сыворотке крови человека в условиях лаборатории.

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол

"Преждевременные роды"

Список сокращений:

АД - артериальное давление

АКТ - антенатальная кортикостероидная терапия

БГС - бета-гемолитический стрептококк

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР - врожденный порок развития

ДИВ - дородовое излитие околоплодных вод

ДЦП - детский церебральный паралич

КТГ - кардиотокография

КС - кесарево сечение

МКБ - международная классификация болезней

НЭК - некротизирующий энтероколит

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР - преждевременные роды

ПСИФР-1 - фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

РДС - респираторный дистресс синдром

РКИ - рандомизированное контролизуемое исследование

СЗРП - синдром задержки развития плода

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

Введение

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 - 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

На долю недоношенных детей приходится 60 - 70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких.

Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000 - 1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500-1000 г - с 90 до 20%.

Описанный в методическом пособии современный подход к диагностике и лечению преждевременных родов и методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно - организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию вышеуказанных акушерских состояний, учитывая отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов у беременных женщин. Описанная акушерская тактика в зависимости от срока беременности, наличия\отсутствия плодного пузыря, клинико-лабораторных данных, позволит улучшить перинатальные исходы.

Классификация

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

1. Клинические шифры согласно МКБ-10:

О 60 - преждевременные роды;

О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек;

О42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;

О42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

О42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

2. Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

- до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), имеет место экстремально низкая масса тела (до 1000 г), выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.

- 28-30 недель 6 дней - около 15% (тяжелая недоношенность), характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода более благоприятный.

- 31-33 недели 6 дней - около 20% (недоношенность средней степени).

- 34-36 недель 6 дней - 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

3. Спонтанные и индуцированные роды:

Спонтанные (70-80%)		Индуцированные (20-30%)
Спонтанные (70-80%)		Показания со стороны матери	Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%)	Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)	Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.)	Некурабельные ВПР, прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода

Профилактика

1. Первичная профилактика

Эффективно:

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта);

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза.

2. Вторичная профилактика

Эффективно:

- внедрение антиникотиновых программ среди беременных.

Неэффективно:

- дополнительный прием антиоксидантов - витаминов C и E;

- постельный режим (Bed-rest);

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов.

3. Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:

Антибактериальная профилактика.

Эффективно:

- скрининг и лечение сифилиса.

Возможные схемы лечения:

- первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) однократное внутримышечное введение;

- поздний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) трехкратное внутримышечное введение с интервалом в 1 неделю.

- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее. Возможные схемы лечения: цефтриаксон 125 мг или цефиксим 400 мг однократное внутримышечное введение.

Неэффективно:

- назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте);

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации.

Противоречиво:

- скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе. Есть данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов.

Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней или препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней.

N.B. В I-м триместре стоит воздержаться от лечения, так как метронидазол и клиндамицин противопоказаны при этом сроке беременности.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете. Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз скорее всего будет неэффективен.

N.B. Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см, вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара.

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника - спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Врачебная тактика при преждевременных родах

Общие положения

Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

Прогнозирование начала наступления преждевременных родов

С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:

- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: < 2,5 см. При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции).

- тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата - 94%.

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Профилактика РДС плода

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней). Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

N.B. Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

Показания для проведения профилактики РДС:

- преждевременный разрыв плодных оболочек;

- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

N.B. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению.

N.B. АКТ при сроке беременности более 34 проводится недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

Пролонгирование беременности. Токолиз.

Токолиз позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

- хориоамнионит;

- отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

Противопоказания со стороны плода:

- пороки развития, несовместимые с жизнью;

- антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан) - предпочтительнее

Противопоказания для использования блокатора окситоциновых рецепторов:

- срок беременности менее 24 или более 33 полных недель;

- преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 недель;

- внутриутробная задержка развития плода;

- аномальная ЧСС у плода;

- возраст младше 18 лет.

Схема:

Атозибан вводится в/в сразу же после постановки диагноза преждевременные роды в 3 этапа:

1) в начале, в течение 1 мин вводится I фл. по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза - 6,75 мг);

Если после 3 циклов терапии препаратом Трактоцил сократительная активность матки не снижается, следует рассмотреть вопрос о применении другого препарата.

Инструкция по приготовлению раствора для инфузии (этап 2-й и 3-й):

Концентрат разводят в одном из следующих растворов:

- 0,9% раствора натрия хлорида;

- раствор Рингера ацетата;

- 5% раствор глюкозы.

Из флакона, содержащего 100 мл одного из вышеперечисленных растворов для разведения, сливают 10 мл. Затем во флакон вводят 10 мл (2 фл.) препарата Трактоцил для получения концентрации 75 мг/100 мл.

2-адреномиметики

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные 2-адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол.

Противопоказания для использования -адреномиметиков:

- гипертиреоз;

- закрытоугольная форма глаукомы;

- инсулинзависимый сахарный диабет;

- дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

- со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы -адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы:

Гексопреналина сульфат

- указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

Магния сульфат

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков.

Схема: болюсно 4 - 6 г магния сульфат, затем инфузия поддерживающей дозой 1-2 г/ч. Максимальная суточная доза - до 24 г.

Магнезиальный токолиз проводится под контролем активности коленных рефлексов и диуреза. Значительное снижение активности коленных рефлексов или диуреза менее 30 мл/ч является показанием к прекращению токолиза.

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

- При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании 2-адреномиметиков необходимы:

- контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

- контроль АД матери каждые 15 минут;

- контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

- контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

- аускультация легких каждые 4 часа;

- контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

N.B. Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна и дает ряд побочных эффектов.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами:

- меньшая частота побочных эффектов;

- увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений - некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

N.B. В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование.

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;

или

10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

- гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

- тахикардия;

- головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

- постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

- измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

N.B. Поддерживающая терапия неэффективна.

Ингибиторы циклооксигненазы - индометацин (применяется до 32 недель беременности)

Побочные эффекты:

- со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

- со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

N.B. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель.

Противопоказания:

- нарушения свертываемости;

- кровоточивость;

- нарушения функции печени;

- язвенная болезнь;

- астма;

- повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза:

начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

N.B. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

Профилактика инфекционных осложнений

Схема применения:

или

- цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;

или

Родоразрешение

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоконедоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка с массой тела менее 1500 грамм, должны быть переведены в стационар 3-го уровня антенатально. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией (см. таблицу).

Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах

Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева

До 33 нед 6 дней беременности

34-37 нед беременности

Менее 3 см

Перевод в стационар III уровня (ГОБУЗ МОПЦ)

Начать профилактику РДС

Начать токолиз

Перевод в стационар II уровня (ГОБУЗ МКБСМП или ГОБУЗ "Мурманский родильный дом N 3") или II уровня (ГОБУЗ МОПЦ) в соответствии с маршрутизацией.

Начать токолиз (на время транспортировки)

3 см и более

Для стационара I уровня - вызов мобильной неонатологической реанимационной бригады.

Роды

Вызов неонатолога.

Роды

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки о ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Основная характеристика состояния плода - изменения ЧСС. Во время родов необходимо осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) этого показателя.

N.B. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 минут через 1 час) КТГ.

При преждевременных родах следует использовать обезболивание.

N.B. Эпидуральная аналгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

Неэффективно:

- рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

- использование выходных щипцов для рождения головки.

Вакуум не следует использовать при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом.

Методы родоразрешения

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды.

Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель. КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

N.B. При ножном предлежании показано КС.

Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

N.B. После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК.

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3% случаев, и связано с 40% преждевременных родов. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

N.B. При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести "цитологический тест" (симптом "папоротника"; частота ложноотрицательных ответов более 20%);

- использовать одноразовые тест-системы для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;

- провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.

Врачебная тактика при дородовом излитии околоплодных вод

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500-1000 грамм, в 51% - при массе плода 1000 - 2500 грамм, в 81% - при массе плода более 2500 грамм.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22-24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики

- хориоамнионит;

- осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:

- преэклампсия/эклампсия,

- отслойка плаценты,

- кровотечение при предлежании плаценты;

- декомпенсированные состояния матери;

- декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар I и II уровня с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель, после оценки клинической ситуации, женщину следует перевести в акушерский стационар III уровня (ГОБУЗ МОПЦ).

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра):

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:

- температуры тела;

- пульса;

- ЧСС плода;

- характера выделений из половых путей;

- родовой деятельности.

Объем дополнительного обследования:

- посев отделяемого из цервикального канала на -гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах;

- общий анализ крови - лейкоциты, формула - ежедневно;

- определение С-реактивного белка в крови в динамике;

- оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2 дня.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и/или проведения курса кортикостероидов.

Профилактическое использование токолитиков неэффективно.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут).

Схемы назначения антибиотиков:

- эритромицин per os по 0,5 г через 6-8 часов до 7-10 суток

или

- ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток

или

- при выявлении -гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

N.B. При ДИВ не должен использоваться амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК (некротизирующего энтероколита).

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:

- 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов)

или

24 мг дексаметазона (4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов).

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

N.B. Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно.

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (выше 38°C);

- тахикардия плода (> 160 уд/мин);

- тахикардия матери (> 100 уд/мин) - все три симптома не являются патогномоничными;

- выделения из влагалища с гнилостным запахом;

- повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

N.B. Лейкоцитоз (> 18-109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (ежедневно).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.

В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора - КС.

При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).

Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток и нормализация лейкоцитоза и лейкоформулы.

В ситуации ДИВ при сроке 34 недель и более длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода. Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

При пограничном сроке 32-34 недель беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза.

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол
"Преиндукция и индукция родов"

Определение:

Преиндукция - мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса.

Общая концепция подготовки шейки матки следующая:

- без показаний не следует прибегать к ускорению "созревания" шейки матки. Все препараты (кроме антипрогестинов) усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и плода.

- применению препаратов должно предшествовать общепринятое клиническое, лабораторное и ультразвуковое обследование беременной. Необходим анте- и интранатальный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Показания:

Со стороны матери;

- незрелость родовых путей в сроке беременности - 40 недель 4 дня гестации, тенденция к перенашиванию;

- необходимость досрочного родоразрешения в интересах матери и/или плода при патологически протекающей беременности (резистентный к терапии гестоз легкой и средней тяжести, плацентарная недостаточность при удовлетворительном состоянии плода, и др.);

- преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности и недостаточно зрелой шейке матки;

- соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения.

Со стороны плода;

- явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе АВО легкой формы (с учетом лабораторных показателей);

- мертвый плод, аномалии развития плода несовместимые с жизнью.

Противопоказания:

Включают в себя любые противопоказания для родов через естественные родовые пути

- аномальное расположение плаценты (предлежание);

- неправильное положение плода (поперечное, косое);

- патология шейки матки, рак шейки матки;

- активный генитальный герпес;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;

- тяжелая преэклампсия, эклампсия;

- суб- и декомпенсированная ФПН;

- тяжелые формы гемолитической болезни плода;

- нарушение свертывающей системы крови и лечение антикоагулянтами;

- другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути;

Относительными противопоказаниями являются: недоношенная беременность (менее 37 недель).

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

Необходимые условия для преиндукции родов:

- оценка показаний и противопоказаний;

- уточнение срока беременности (расчет гестционного сроке по ультразвуковому исследованию в сроке 11-14 нед. беременности является более точным методом, чем по менструации с первого дня месячных);

- оценка состояния плода (перед проведением каждого этапа преиндукции необходимо проведение КТГ и/или доплерометрии сосудов фетоплацентарного комплекса);

- оценка зрелости родовых путей (оценка по шкале Бишопа>6 баллов);

- информированное согласие матери.

Шкала Бишопа

Факторы	Оценка (балл)
Факторы	0	1	2	3
Раскрытие	Закрыта	1-2	3-4	>4
Длина шейки матки в см	>4	2-4	1-2	<1
Консистенция шейки матки	Плотная	Частично размягчена	Мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	Кзади	Среднее/ по проводной оси	-	-
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей в см	На 3 см выше	На 2 см выше	На 1 см выше или на уровне остей	На 1-2 см ниже

Оценка:

0-5 баллов - незрелая;

6-8 баллов - недостаточно зрелая;

9 и более - зрелая.

Преэклампсия и каждые последующие роды в анамнезе плюс 1 балл.

Переношенная беременность, 1-е роды, ПРПО или длительный безводный промежуток минус 1 балл.

N/B!! Зрелая шейка матки сама по себе не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

Преиндукцию необходимо начинать при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки т.е. 8 и менее баллов по шкале Бишопа.

Методы преиндукции:

Состояние шейки является одним из существенных признаков, предсказывающих успешность индукции и дальнейших родов. Выбор метода подготовки шейки матки осуществляется с учетом следующих факторов:

- показания и срочность родоразрешения.

- степень "зрелости" шейки и ее длина.

- состояние микробиоценоза влагалища

- состояния плода

- степени риска развития аномалий родовой деятельности

- степени инвазивности метода подготовки.

Оценка по шкале Бишопа менее 8 баллов относится к недостаточно зрелой шейке матки и требует предварительной подготовки. Наиболее рациональными методами подготовки шейки матки являются:

- простагландины (среднее время от начала индукции до развития родовой деятельности 12 ч +/- 9 ч.)

1. интрацервикальный PGE 2

2. интравагинальный PGE 2;

- мифепристон (среднее время от начала индукции до развития родовой деятельности 21 ч. +-14 ч.). Особенность применения мифепристона - высокая эффективность у первородящих.

Механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) значительно уступают медикаментозным, т.к. не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. При использовании механических методов значительно увеличивается риск инфекционных осложнений и возрастает частота оперативных родов. Не рекомендуется их рутинное применение!!!

Схема преиндукции у перво- и повторнородящих женщин.

Первородящие

1. Мефипристон 200 мг. 1 раз в сутки N 2 через 24 часа,

затем через 24-48 часа после последней таблетки при отсутствии регулярной родовой деятельности проводится оценка эффекта.

При зрелой шейке матки решение вопроса об амниотомии.

2. При недостаточном эффекте (1 этапа) интрацервикально динопростон 0,5 мг N 2 через 6 часов (второе введение, если не достигнут эффект после первого), затем оценка зрелости родовых путей через 12 часов.

NB!! максимальная доза - 1,5 мг динопроста (3 дозы) за 24 часа.

Повторнородящие

Возможно применение любой схемы с использованием мефипристона, либо простагландина в зависимости от состояния родовых путей и запаса времени.

Оценку состояния плода осуществлять в течение всего этапа преиндукции (не реже 1 раза в сутки).

При отсутствии эффекта от преинудукции родов ( "незрелая" шейка матки после туров подготовки шейки матки мифепристоном и/или динопростоном), план родов следует пересмотреть в сторону оперативного родоразрешения.

Противопоказания для применения антигестагенов (мифепристон):

- гиперчувствительность к препарату,

- надпочечниковая недостаточность и длительное лечение глюкокортикоидами,

- острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность,

- порфирия,

- наличие рубца на матке,

- острые воспалительные заболевания женских половых органов,

- наличие тяжелой экстрагенитальной патологии,

- нарушение гемостаза (в т.ч. предшествующее лечение антикоагулянтами),

- анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л),

- гестоз тяжелой степени,

- преэклампсия,

- эклампсия,

- недоношенная или переношенная беременность,

- тяжелые формы гемолитической болезни плода,

- миома матки,

- курящие женщины старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта).

Противопоказания для применения простагландина Е2 (динопростон)::

- гиперчувствительность к препарату,

- многоплодная беременность,

- не произошло вставление головки плода,

- тетанус или гипертонус матки,

- предлежание плаценты или сосудов

- наличие анамнестических сведений о кесаревом сечении, обширных хирургических вмешательствах на матке, трудных и/или травматических родах, 6 и более доношенных беременностях,

- несоответствие размеров таза матери и головки плода,

- аномальное положение плода,

- нарушение ритма сердечных сокращений у плода,

- предшествующий дистресс плода,

- вскрытие плодного пузыря,

- кровянистые выделения во время беременности из половых путей неуточненной этиологии,

- заболевания сердца, легких, почек или печени в стадии обострения у матери,

- инфекции нижних отделов полового тракта.

Последовательность подготовки шейки матки и родовозбуждения (упрощенная схема):

1 этап - мифепристон, 2 этап - простагландин ПГЕ2 местно, 3 этап - индукция амниотомией, окситоцином.

При "незрелой" шейке матки независимо от паритета родов оптимально начинать подготовку с мифепристона.

При недостаточно "зрелой" шейке матки:

- первородящие - мифепристон,

- повторнородящие - динопростон или мифепристон.

Отделение патологии беременности.

Информированное согласие пациентки на проведение индукции родов антигестагенами

Определение:

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса.

    Показания:______________________________________________________

____________________________________________________________________

    Я __________________________________________________________ даю

согласие на проведение  преиндукции/индукции  родов  антигестагенами

(мифепристон)/ простагландином Е2 (динопростон). Я подтверждаю,  что

проинформирована лечащим врачом о возможных побочных эффектах, имела

время и возможность задать все интересующие меня  вопросы   лечащему

врачу и получила полностью удовлетворяющие меня ответы.

    Пациент ________________________________________________________

    Лечащий врач ___________________________________________________

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N109

Клинический протокол
"Ведение нормальных родов"
(применим к ведению родов у женщин, наблюдавшихся по беременности врачом акушером-гинекологом) полностью обследованных в соответствии с отраслевым стандартом, имеющих низкий риск осложнений

1. Терминология

Код МКБ-10: О80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Определение нормальных родов.

Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании.

В родах возможно применение амниотомии и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию).

После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений).

Своевременные роды - это роды в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя гестации.

Срок родов определяется по формуле:

- срок родов = первый день последней менструации +7 дней - 3 мес;

- при длительности цикла >32 дня овуляция более поздняя - в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока;

- при длительности цикла <24-26 дней овуляция более ранняя - внести поправку в сторону увеличения срока;

- при беременности в результате ЭКО: расчет срока беременности и даты родов проводится от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности - 266 дней

Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиково-теменной размер - в сроке 6-14 недель:

- результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-13 недель 6 дней) - более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации;

- если различие между сроком по дате последней менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре (в 11-13 недель 6 дней), составляет более 5 дней, или более 7 дней во втором триместре, то срок беременности устанавливают по результатам ультразвукового исследования (по КТР);

- при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему сроку.

При формулировке диагноза и установке срока беременности целесообразно учитывать дни, например:

1. При достижении 20 недель использовать формулу 20 + (21+) для уточнения срока (например: 21 +4 означает 21 полную неделю и 4 дня).

2. При достижении 33 недель использовать формулу 33 + (34+) для уточнения срока (например: 33 +4 означает 33 полных недели и 4 дня).

3. При достижении 40 недель целесообразно использовать формула 40 + (41+) для уточнения срока (например: 40 +4 означает 40 полных недель и 4 дня).

Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс, включая латентную фазу родов.

Медицинская помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде оказывается в рамках специализированной медицинской помощи.

При проведении родов в индивидуальной родовой палате возможно участие в родах одного человека, по выбору самой женщины.

Акушерка обеспечивает чистой больничной одеждой и бахилами сопровождающего, проводит осмотр сопровождающего на наличие признаков ОРВИ и других инфекционных, опасных для окружающих заболеваний и состояний (в частности обязательным является предоставление документально подтвержденной информации о пройденном флюорографическом обследовании в течение последнего года). Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуется.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

2. Подготовка к родам

Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

При поступлении роженицы в акушерский стационар медицинские работники должны:

Акушерка

Врач

1) Оценить состояние роженицы.

2) Выслушать сердцебиение плода.

3) Измерить температуру тела, пульс, АД,

осмотреть кожные покровы и слизистые.

4) Провести антропометрию (вес, рост).

5) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов.

6) Провести измерение размеров таза.

7) При отсутствии врача - внутреннее

акушерское исследование, установка

диагноза и выработка плана родов.

8) Женщинам, необследованным на

амбулаторном этапе провести лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; RW; ВИЧ 1,2; гепатит В, С).

1) Оценить состояние роженицы.

2) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов.

3) Выслушать сердцебиение плода.

4) Провести общий наружный акушерский осмотр.

5) Провести внутреннее акушерское исследование.

6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов.

После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.

При поступлении роженицы в родильный блок медицинские работники должны:

Акушерка

Врач

1) Выслушать сердцебиение плода.

2) Установить венозный катетер в локтевую вену.

1) Провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу.

2) Определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию.

3) Оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов.

Наблюдение за родами включает:

1) Возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников.

2) Наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде - периодически (каждые 15 - 30 мин); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах - постоянно.

3) Возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод при не прижатой головке рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии.

4) Обучение женщины технике дыхания во время родов.

5) Исследование пульса - каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела - 1 раза в 4 часа, контрактильная деятельность матки - каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна.

6) Оценку частоты и объема мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет - контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведения мочи катетером.

7) Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.

8) Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).

9) Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.

10) При наличии врача анестезиолога-реаниматолога возможна его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:

- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами.

Таблица 1

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата
Производные уксусной кислоты и родственные соединения	Кеторолак
Опиоидные анальгетики	Тримеперидин
Другие препараты для общей анестезии	Кетамин
	Пропофол
Производные фенилпиперидина	Фентанил
Анальгетики со смешанным механизмом действия	Трамадол
Производные бензодиазепина	Диазепам
Производные бензодиазепина	Мидазолам
Эфиры алкиламинов	Дифенгидрамин

- также может быть использована регионарная анальгезия: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th1s и Th1s, от промежности - в составе корешков S2 - S4.

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.

NB! Ведение партограммы обязательно

11) Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей:

- сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час;

- частоты сердечных сокращений плода - каждые 30 мин;

- высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час;

- характера околоплодных вод - каждый час;

- динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).

3. Первый период родов

Включает:

1) Латентную фазу - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см.

2) Активную фазу родов - дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева).

Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева

Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих.

Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов.

Мониторинг сердечной деятельности плода

Кардиотокография (КТГ) проводится во всех родах, может быть использована в прерывистом режиме:

- при поступлении в течение 30-40 минут;

- после излития околоплодных вод;

- после проведения обезболивания родов;

- при открытии маточного зева более 8 см.

При поступлении

При излитии околоплодных вод

Перед, после обезболивания

В фазу замедления (открытие шейки матки 8 см и более)

Во II периоде родов

КТГ до получения результата STV (в норме не менее 3)

Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или при помощи аппарата КТГ

Критерии (нормальной) КТГ:

- базальный ритм в пределах 120-160 уд./мин

- амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд./мин

- регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи

- децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие.

Выделяют 4 типа децелераций:

Dip 0 - возникают в ответ на сокращение матки, реже спорадически, продолжаются 20-30 с и имеют амплитуду 30 ударов в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеют.

Dip I - (ранняя или V-образная децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное начало и окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки.

Dip II - (поздняя или U-образная децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20-30 с. Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 минуты.

Различают три степени тяжести децелерации: легкую (амплитуда учреждения до 15 в минуту), среднюю (16-45 ударов в минуту), тяжелую (более 45 ударов в минуту).

Dip III - вариабельная децелерация обусловлена быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие - брадикардию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 ударов в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 ударов в минуту, тяжелые - более 80 ударов в минуту.

При расположении головки в узкой части полости малого таза, на КТГ во время потуги могут наблюдаться:

а. ранние децелерации до 80 уд./мин.

б. кратковременные акцелерации до 180 уд./мин.

в. ритм быстро восстанавливается вне потуги

Непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний.

Показания со стороны матери:

- кесарево сечение в анамнезе;

- преэклампсия;

- переношенная беременность (> 41 недель);

- длительный безводный период (> 12 часов);

- индуцированные роды;

- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

- дородовое кровотечение (признаки непрогрессирующей отслойки плаценты);

- рубец на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная

- миомэктомия);

- резус-конфликтная беременность;

- другие медицинские показания, связанные с соматическими заболеваниями матери (например, роды через естественные родовые пути у женщины с пороком сердечно-сосудистой системы).

Показания со стороны плода:

- задержка развития плода;

- преждевременные роды (недоношенность);

- маловодие;

- отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости

- кровотока в артерии пуповины (снижение фетоплацентарного кровотока);

- многоплодие;

- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

- тазовое предложение плода.

Показания, связанные с течением родов:

- стимуляция родовой деятельности окситоцином;

- эпидуральная анестезия;

- вагинальное кровотечение во время родов (непрогрессирующая отслойка плаценты)

- лихорадка у матери;

- околоплодные воды с плотными частицами мекония (свежий меконий).

В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:

1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина;

2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см.

3) медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться;

3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

4. Второй период родов.

С момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 час (максимальная длительность 3 часа), у повторнородящих - 0,4 часа (максимально 1 час). Длительность второго периода родов у первородящих не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих - более 2 часов.

Особенностями ведения второго периода родов является:

1)Нахождение акушерки с роженицей постоянно

2)Документированный мониторинг (оценивается с началом потуг, затем каждые 15 минут до конца потужного периода):

- общее состояние;

- жалобы;

- наличие головокружения, головной боли, нарушения зрения;

- исследование пульса и АД;

- контроль мочеиспускания (не реже 1 раза 1 час);

- вагинальное исследование проводится с началом потуг, затем оценивается продвижение головки плода по родовому каналу (не реже чем 1 раз в час);

- мониторинг сердцебиения плода (КТГ или аускультация сердцебиения плода после каждой потуги с занесением записи каждые 15 минут).

NB! Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным.

NB! Любые приемы выдавливания плода (в т.ч. - Кристеллера) не

проводить!!!

Акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка).

При рождении ребенка необходимо присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка.

Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав ее кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка (по согласованию с неонатологом). Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

Перинео- и эпизиотомия

1) Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия).

2) Латеральная эпизиотомия не должна выполняться.

3) Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45° и 60°) (см. рис.1). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания - предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.

РИСУНОК 1 МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ЭПИЗИОТОМИИ

В родах не следует:

1. форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком;

2. поднимать ребенка при не пережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);

3. использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.

5. Третий период родов.

При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать:

- признаки отделения плаценты;

- способы выделения отделившего последа.

Признаки отделения плаценты:

Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Альфельда - удлинения наружного отрезка пуповины.

Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается.

Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается.

Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря):

Абуладзе - после бережного массажа матки передне-брюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящие, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Гентера - дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

Креде-Лазаревича - матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа - сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Профилактика послеродового кровотечения.

Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту

после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно).

Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.

NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин.

NB! Не допускается необоснованное потягивание за пуповину и пальпация матки при отсутствии признаков отделения последа.

При рождении плаценты плодные оболочки могут оборваться. В этом случае, удерживая плаценту обеими руками, нужно осторожно поворачивать ее, пока плодные оболочки скручиваются до полного извлечения последа.

Если плодные оболочки оторвались, осторожно исследовать верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и с помощью окончатого зажима удалить все оставшиеся части плодных оболочек, которые будут обнаружены.

Внимательно осмотреть плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности. Осмотр последа:

- целостность

- масса и размеры

- патологические изменения

Если часть материнской поверхности плаценты отсутствует или имеет место обрыв оболочек с сосудами и есть основание подозревать наличие в полости матки оставшихся фрагментов плаценты, следует провести ручное обследование полости матки.

Проведение оперативного вмешательства (ручное отделение и выделение последа)

Показания:

- отсутствии признаков отделения плаценты более 30 минут,

- кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела),

- наличие дефекта последа.

Ручное отделение и выделение последа является оперативным вмешательством и требует анестезиологического обеспечения, наличия задокументированного добровольного информированного согласия на проведение операции и анестезиологического обеспечения, предоперационного эпикриза.

После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины.

Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).

При нормальном течении последовало периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.

Оценка разрывов и их ушивание.

1) Оценка состояния родовых путей должна быть полная. Обязательно производят осмотр наружных половых органов (с соблюдением правил асептики и антисептики) включая преддверие влагалища, промежность и шейку матки, чтобы определить их целость с помощью влагалищных зеркал и окончатых зажимов. При необходимости следует проводить ректальное исследование.

2) Разрывы родовых путей 1-й степени принято считать незначительными (не повреждается мышечный слой промежности). Разрывы 1-й степени могут быть ушиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей (инфильтрационная анестезия при отсутствии регионарной).

3) Для разрывов промежности II-й степени, помимо кожи и слизистой, характерно повреждение мышц промежности, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Ушивание разрывов промежности II-й степени должно проводиться под тщательным обезболиванием (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия) путем наложения 3-4 узловых рассасывающихся швов, Зашивание мышц тазового дна (промежности) - с наложением 3-4 узловых рассасывающихся швов. Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции).

4) Ушивание разрыва промежности III ст. (с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки) или IV ст. (с вовлечением передней стенки прямой кишки) должен проводить опытный врач с участием ассистента и операционной сестры. Обезболивание - продолжающаяся регионарная аналгезия или в/в анестезия.

6. Ранний послеродовый период.

Первые 2 часа после родов родильница находится под наблюдением в родильном отделении.

Следует прикладывать ребенка к груди для проведения первого кормления в родовой палате.

Если проводилась эпидуральная аналгезия, вызывают анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства.

Оценка состояния роженицы (отражается в дневниковых записях):

- жалобы;

- окраска кожных покровов;

- наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения;

- пульс и артериальное давление на периферических артериях сразу после родов и через 2 часа;

- термометрия сразу после родов и через 2 часа;

- состояние матки, характер и объем выделений из половых путей - каждые 30 мин;

- состояние швов на промежности при их наличии перед переводом в послеродовое отделение;

- диурез (самоконтроль женщины)

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение, состояние родильницы отражается в истории родов. Акушерка родового блока должна лично передать их под наблюдение дежурной акушерки послеродового отделения и медсестры детского отделения, которые будут наблюдать за пациенткой в дальнейшем.

После перевода женщины родовая палата подвергается уборке по типу заключительной.

7. Оказание медицинской помощи новорожденному в родильном зале.

Готовность к первичным реанимационным мероприятиям.

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (неонатолог, акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог) должен владеть приемами первичной реанимации новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственными за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному. Испарения с поверхности кожи во время осмотра и оценки состояния новорожденного приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36° С и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

NB! После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

Оценка состояния новорожденного

Необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

- наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;

- выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;

- определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития.

NB! Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик,

частота сердечных сокращений более 100 в минуту, розовый цвет кожи - признаки удовлетворительного состояния при рождении.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка.

Если состояние ребенка удовлетворительное, по согласованию с неонатаологом его следует положить на живут матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

NB! Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов.

Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Пережатие и отсечение пуповины.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка.

Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца,

второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы

третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого,

участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.

Первое прикладывание к груди

Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.

Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо:

- принимая роды, нужно свести объем медицинского вмешательства к минимуму;

- по возможности избегать применения лекарственных средств проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;

- после родов обеспечить ребенку контакт с матерью "кожа к коже";

- предоставить матери и ребенку возможность общаться друг с другом;

- помочь ребенку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала.

NB! Разлучать ребенка с матерью следует только при крайней необходимости.

Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповидного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива.

Рождение ребенка и первые минуты, и часы сразу после рождения, требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем. Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери.

Сразу после рождения ребенка:

- Поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, и приободрите ее.

- Убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а "зрелое" молоко появится в течение нескольких дней.

- Помогите приложить ребенка к груди, обратите внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).

Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует не только выделению молока, но и сокращению матки. В дальнейшем кормление грудью способствует остановке послеродовых кровянистых выделений.

Вторичная обработка пуповинного остатка.

Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.

Уход за кожей новорожденного в родильном зале.

Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.

Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется.

Уход за глазами.

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:

- 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);

- мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).

Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных.

8. Ведение послеродового периода

1. В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.

Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

2. Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена. Осмотр врача, аудиологический скрининг, проводятся в той палате, где находится ребенок.

3. Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками.

4. Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.

5. Хирургическое иссечение пуповинного остатка - потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется.

6. Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей при грудном вскармливании.

7. Следует исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).

NB! Не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению.

9. Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях - 5 суток.

10. В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД - 2 раза в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль за состоянием швов на промежности.

11. Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 72 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин.

12. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

13. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

14. Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются.

15. Перед выпиской, всем женщинам выполняется УЗИ органов малого таза на 3 сутки.

Партограмма

Заводится при поступлении в родильный бокс пациентки с установленным диагнозом: Роды.

Правила заполнения:

Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) и отмечается точкой -

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

I - плодный пузырь цел

С - околоплодные воды светлые, чистые

М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)

B - примесь крови в водах

A - отсутствие вод/выделений

Конфигурация головки:

0 - конфигурации нет

+ - швы легко разъединяются

++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

+++ - швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступа на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой -

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Белок, ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.

Пример заполненной партограммы

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол
"Кесарево сечение"

В последние годы в России, как и во всем мире, идет интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение (КС) стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку. Однако кесарево сечение, является наиболее важным фактором риском послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5-20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции создали условия для безопасного оперативного родоразрешения.

Показания к операции кесарево сечение

1. показания к КС во время беременности (плановое, срочное, экстренное).

2. показания к КС во время родов.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:

Нарушение плацентации:

- предлежание плаценты.

Изменения стенки матки:

- рубец на матке (несостоятельный после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке; исключение составляет удаление субмукозного миоматозного узла или субсерозного на тонком основании);

- два и более КС в анамнезе;

- множественная миома матки с наличием низкорасположенных крупных узлов или единичный крупный низкорасположенный миоматозный узел, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

Препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка

- анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, придатков, органов малого таза;

- плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде;

- врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

- выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

Неправильное положение и предлежание плода:

- тазовое предлежание при предполагаемом весе плода более 3600 г и/или разгибании головки плода;

- при многоплодии: при любом неправильном положении одного из плодов, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

- монохориальная, моноамниотическая двойня;

- устойчивое поперечное положение плода;

- косое положение плода.

Экстрагенитальные заболевания:

- экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки и др.), по заключению онколога;

- патология на глазном дне по заключению офтальмолога;

- женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (женщины с рецидивирующим вирусом простого герпеса должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения);

- тяжелые экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы, трансплантированная почка и др.) требующие исключения потуг;

- ВИЧ (по заключению инфекциониста, или с неизвестной вирусной нагрузкой).

Состояния плода:

- задержка роста плода III степени;

- гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах учитывая желание женщины;

- пороки развития плода с угрозой травмирования при прохождении по родовому каналу (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.) и нарушение коагуляции плода;

- гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей

- переношенная беременность при неподготовленности родовых путей и беременность сроком 41 недель и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;

- прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при "незрелой" шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности;

- Фето-фетальный трансфузионный синдром;

- Экстракорпоральное оплодотворение или длительное бесплодие в анамнезе, в сочетании с другими отягощающими факторами.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

- любой вариант предлежания плаценты с кровотечением,

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты средней или тяжелой степени,

- клинические признаки несостоятельность рубца на матке,

- симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу,

- острая гипоксия плода,

- тяжелые формы преэклампсии, HELLP-синдром эклампсия при неподготовленных родовых путях,

- плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровообращения III степени,

- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к кесареву сечению во время родов:

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

- нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация),

- клинически узкий таз,

- неправильные вставления и предлежания плода (лобное, задний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва,

- выпадение пульсирующей петли пуповины,

- симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки,

- преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве:

Со стороны матери:

Очень часто:

- повышение риска повторного кесарева сечения при попытке родов через естественные родовые пути при последующих беременностях, одна женщина на каждые 4 случая;

Частые риски:

- боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции, 9 женщин на каждые 100;

Не часто (5-9 случаев на 1000 операций): экстренная гистерэктомия, возможна повторная операция после кесарева сечения, в том числе кюретаж матки, госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Редко (1-5 случаев на 1000 операций): тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника,

Очень редко: смерть, приблизительно одна женщина на 12000.

Будущие беременности:

Часто (5-6 случаев на 100 операций): повторная госпитализация; послеродовая инфекция.

Не часто (1-8 случаев на 1000 операций): повышение риска разрыва матки в течение последующей беременности/родов, повышение риска антенатальной гибели, повышение риска при последующей беременности предложения и врастания плаценты, кровотечение.

Со стороны плода:

Не часто: травмы.

Дополнительные процедуры во время кесарева сечения, которые могут оказаться необходимыми:

- гистерэктомия;

- переливание крови;

- восстановление кишечника, мочевого пузыря, сосудов при их повреждении.

Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. сбор анамнеза;

2. оценку состояния плода (положение, предложение, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);

3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;

4. консультацию анестезиолога;

5. консультирование смежных специалистов при необходимости;

6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;

7. проверку в операционной положения плода, предложения и позиции, наличия сердцебиения;

8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

9. антибиотикопрофилактику;

10.начало инфузионной терапии кристалловидных растворов;

11.антиретровирусную профилактику при необходимости (см. "Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией");

Хирургическая техника кесарева сечения.

Оптимальная температура воздуха в операционной +25 град С.

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, JoelCohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (см. рис. 1). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом.

Техника разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке (см. рис. 2):

- поперечный разрез нижнего сегмента матки;

- низкий вертикальный (истмико-корпоральный);

- "классический" (корпоральный - по средней линии тела матки);

- "классический" дугообразный (по Дерфлеру);

- Т-образный или J-образный разрез;

- донный поперечный разрез по Фритчу.

NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после "классического" (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший - для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов.

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-образным разрезом на матке. При проведении Т-образного или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционной журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. Т-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез.

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлецпродлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И. Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При "тупом" разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Рождение плода

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать вакуум-экстрактор.

Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода и его аналоги (карбетоцин).

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500 мл) (общая доза окситоцина может составлять 20ЕД на 1000 мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.

Экстериоризация

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.

Восстановление брюшины

Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину.

Восстановление прямых мышц живота.

Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому.

Зашивание апоневроза.

Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones.

Зашивание подкожной клетчатки.

Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ.

Зашивание кожи.

При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).

Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении

А. Метод первого выбора

Спинномозговая анестезия

Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний (ургентные ситуации: гипоксия плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия и др.)

Общая анестезия

В. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:

Эпидуральная анестезия

Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях:

Прогнозируемых технических трудностей во время операции.

Расширение объема операции.

Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

Парацетамол 5 совместно с

Традиционные НПВС (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации).

Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционных осложнений при операции КС принадлежит раневой инфекции и эндометриту, которые развиваются в 10-20%.

Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) - введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии.

Цели и принципы антибиотикопрофилактики:

- сокращение частоты послеродовых инфекций;

- использование антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

- сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы микроорганизма;

- снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

Показания к антибиотикопрофилактике.

Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении. Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски.

На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированные согласие женщины.

Схема проведения антибиотикопрофилактики:

однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.

Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении.

Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с "профилактической" целью после завершения операции КС.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам амоксициллин/клавуланат).

Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности.

Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе.

Таблица 1.

Препарат	Доза	Введение
амоксициллин/клавуланат	1,2г	внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин)
амоксициллин/сульбактам	1,5r	внутривенно медленно
ампициллин/сульб актам	1,5г	внутривенно медленно
цефазолин	1г	внутривенно медленно
цефуроксим	1,5r	внутривенно медленно
При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины допустима комбинация клиндамицина и гентамицина
клиндамицин	600 мг	внутримышечно, внутривенно капельно
гентамицина сульфат	80-120 мг (1,5 мг/кг)	внутримышечно, внутривенно капельно

Противопоказания и ограничения к применению препаратов:

Препарат	Противопоказания	Ограничения к применению
Амоксициллин/клавуланат	Гиперчувствительность; аллергические реакции на антибиотики группы пенициллинов и цефалоспоринов в анамнезе; холестатическая желтуха, гепатит, вызванные приемом антибиотиков группы пенициллинов (в анамнезе); печеночная недостаточность; инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз	При применении с метотрексатом повышается токсичность метотрексата, с аллопуринолом - частота развития экзантемы, антикоагулянтами удлиняется протромбиновое время. Избегать применения с дисульфирамом. Не комбинировать с бактериостатическими антибиотиками (макролиды, тетрациклины), рифампицином. Пробенецид уменьшает выведение амоксициллина, увеличивая его сывороточную концентрацию. Фармацевтически несовместим с растворами, содержащими кровь, протеины, липиды, глюкозу, декстрин, бикарбонат. Нельзя смешивать в шприце или инфузионном флаконе с другими лекарственными средствами. Несовместим с аминогликозидами
Амоксициллин/сульбактам	Гиперчувствительность (в т.ч. к др. бета-лактамным антибиотикам), инфекционный мононуклеоз(в т.ч. при появлении кореподобной сыпи), язвенный колит (в т.ч. псевдомембранозный)	Тяжелая печеночная недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта (в т.ч. колит в анамнезе, связанный с приемом пенициллинов), хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст, беременность
Ампициллин/сульбактам	Гиперчувствительность, инфекционный мононуклеоз, период лактации	Печеночная и/или почечная недостаточность, беременность
Цефазолин	Гиперчувствительность к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам	Почечная недостаточность, заболевания кишечника (в т.ч. колит в анамнезе)
Цефуроксим	Гиперчувствительность к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам	Хроническая почечная недостаточность, кровотечения и заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе, в т.ч. неспецифический язвенный колит; ослабленные и истощенные пациенты
Гентамицин	Гиперчувствительность (в т.ч. к другим аминогликозидам в анамнезе). Тяжелая почечная недостаточность с азотемией и уремией, азотемия (остаточный азот в крови выше 150 мкг%), неврит слухового нерва, заболевания слухового и вестибулярного аппарата, миастения	Миастения, паркинсонизм, ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводи г к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры), дегидратация, почечная недостаточность
Клиндамицин	Гиперчувствительность (в т.ч. клинкомицину), указания в анамнезе на регионарный энтерит, язвенный колит или антибиотик ассоциированный колит	Миастения. Несовместим с эритромицином, ампициллином, дифенилгидантоином, барбитуратами, аминофиллином, глюконатом кальция и сульфатом магния. Не рекомендуется одновременное применение с растворами, содержащими комплекс витаминов группы В. Усиливает эффект нейромышечных блокаторов
Повидон-йод	Повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата; нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз); аденома щитовидной железы; герпетиформный дерматит	Хроническая почечная недостаточность
Метронидазол-гель	Повышенная чувствительность к компонентам препарата	Печеночная недостаточность

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения.

Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются:

Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение:

- через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;

- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии;

- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

Исключение:

1. Преэклампсия.

2. Кровотечение до и во время операции, или в раннем послеоперационном периоде.

3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.

4. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)

Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство.

Ранняя активизация

Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказаниями к ранней активизации являются:

- температура тела выше 38'С;

- тромбофлебит вен нижних конечностей;

- кровотечение;

- выраженный болевой синдром у женщин (визуально-аналоговая шкала интенсивности боли >5 см)

Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли.

Шкала длиной 10 см: 0-1 см - боль отсутствует, 1-3 см - боль можно игнорировать, 3-5 см - мешает деятельности, 5-7 см - мешает концентрироваться, 7-9 см - мешает основным потребностям, 9-10 см - необходим постельный режим.

Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов

Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:

- патологическая кровопотеря;

- парез кишечника;

- температура тела более 37,5 град С;

- недостаточный питьевой режим.

Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), рутинно не назначаются.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, по показаниям, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).

В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5ЕД на 400 мл физ.р-ра).

Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.

Адекватное послеоперационное обезболивание.

А. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:

- в конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (внутривенно в дозе 1 грамм, при дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять не более 4 граммов в сутки; в раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму; длительность применения внутривенной формы - до 72 часов);

- традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов.

Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками, если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.

В. При средней интенсивности боли (ВАШ=3-5 см) - слабые опиоиды (трамадол, буторфанол).

Г. При выраженном болевом синдроме (ВАШ>5 см) добавить сильные опиоиды в/в (промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг).

Энтеральное питание

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений

Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются:

- кровотечение,

- гнойно-воспалительные осложнения,

- тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ):

- на ранних сроках беременности или до беременности;

- при госпитализации по любой причине;

- повторно непосредственно перед и после операции.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должна использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей.

Противопоказания к назначению НМГ.

НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.

К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:

- женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением,

- женщины с повышенным риском кровотечения (например, предложение плаценты),

- женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии),

- женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75х10 /л),

- острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагические),

- тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин),

- тяжелые заболевания печени, неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. систолическое, или выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).

Адекватное обследование и наблюдение после операции

После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

- мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);

- оценка степени боли по шкале ВАШ;

- определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;

- оценка перистальтики кишечника;

- наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;

- оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки;

- определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);

- оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);

- пальпация вен нижних конечностей.

Частота врачебного осмотра:

- сразу после операции кесарева сечения;

- каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов;

- каждые 3 часа через 2 часа после операции до 6 часов;

- после перевода в послеродовое отделение;

- один раз в день в послеродовом отделении;

- при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

- контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;

- бак-посев из вертикального канала;

- провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение.

После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:

- клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма на 1-е сутки;

- клинический анализ крови и мочи на 3-е сутки;

- коагулограмма на 3-е сутки в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям;

- ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;

- консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний;

- влагалищное исследование проводится только по показаниям;

- при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение:

- исследование должно производиться на 3-4-е сутки при умеренно наполненном мочевом пузыре,

- при измерении ширины полости матки максимально допустимое расширение в верхней и средней трети составляет 1,5 см, в нижней трети 1,8 см,

- при любой ширине в полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации,

- остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани,

- наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо, однако интерпретация результатов зависит от клиники-лабораторных данных.

При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке:

а. не должны визуализироваться инфильтраты;

б. при наличии патологических образований необходимо четко описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см) интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и данных динамического УЗИ;

в. при наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок.

При оценке области параметров необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом.

Также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости.

Грудное вскармливание

Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при региональных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.

Ранняя выписка - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии:

- отсутствие гипертермии (выше 37.2С) и неосложненное течение послеоперационного периода (4-5 сутки);

- размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ;

- отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; область швов без признаков воспаления, выписка возможна в нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;

Консультирование

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается "паспорт операции кесарева сечения"

Оценочный лист риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений в акушерстве.

    Ф.И.О _________________________________________________________

    Дата операции _________ Возраст _____ Вес _____ Рост __________

I. Анамнестические данные:	баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО	3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов	3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО	2
Семейный тромботический анамнез	1
I I. Соматические факторы:
Возраст более 3> лет	1
Курение	1
Ожирение ИМТ>30	1
Варикозное расширение вен ног	1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, некротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет 1 типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия).	2
III. Акушерско-гинекологические факторы:
Роды в анамнезе >3	1
Многоплодная беременность	1
Дегидратация	1
Затяжные роды (>24 часов)	1
Полостные или ротационные щипцы	1
Экстренное кесарево сечение	1
Длительная иммобилизация (более 4 суток)	1
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде	2
Послеродовое кровотечение '> I литра, требующее гемотрансфузии	1
Преэклампсия	1
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности	2
IV Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит ATIII, протеина S и С)	3
Итого

Низкий фактор риска развития ВТЭО (0-1 балл) - эластическая компрессия нижних конечностей.

Средний (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. Высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

Протокол операции кесарево сечение

Выписка из истории родов N:

    1. Показания к операции кесарево сечение_______________________

___________________________________________________________________

    2. Время выполнения операции: до родов; в латентной фазе родов;

в активной фазе родов.

    3. Продолжительность безводного промежутка: ___________________

    4. Техника выполнения операции: поперечный разрез в нижнем

маточном сегменте; истмико-корпоральный разрез; корпоральный разрез

    5. Способ зашивания разреза на матке:

         отдельными швами; непрерывным однорядным швом;

         непрерывным многорядным швом; другой способ.

    6. Использованный шовный материал: кетгут; викрил

другой ____________________________________________________________

    7. Объем кровопотери____________________________мл

    8. Объем и продолжительность операции:

    9. Характер течения послеоперационного периода:

физиологическое течение; гипертермия; субинволюция матки;

эндометрит; нагноение шва на передней брюшной стенке;

другое

    10. Методы исследования в послеоперационном периоде

    11. Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть)

(чем)______________________________________________________________

    12. Длительность пребывания в стационаре после операции _______

дней.

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол
"Акушерские кровотечения"

Список сокращений:

АД - артериальное давление;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывания;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПТИ - протромибиновый индекс;

ТЭГ - тромбоэластограмма.

1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах

1.1 Предлежание плаценты.

1.2 Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде

2.1. Гипо-атония матки.

2.2. Задержка в полости матки части последа.

2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей.

2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:

О 44 - Предлежание плаценты:

О 44.0 - предложение плаценты, уточненное без кровотечения;

О 4.1 - предложение плаценты с кровотечением.

О 45 - Преждевременная отслойка плаценты

О 45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;

О 45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

О 46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках

О 46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

О 46.8 - другое дородовое кровотечение;

О 46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.

О67 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках

О 67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О 67.8 - другие кровотечения во время родов;

О 67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.

О 72 - Послеродовое кровотечение

О 72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;

О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О 72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты

Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нередко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода;

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объема кровопотери:

- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

	Компенсация	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Степень тяжести	I	II	III	IV
Кровопотеря	500-1000 ml (10-15%)	1000-1500 ml (15-25%)	1500-2000 ml (25-35%)	2000-3000 ml (35-45%)
Изменение АД (сист)	нет	умеренное снижение (80-100 мм.рт.ст)	значимое снижение (70-80 мм.рт.ст )	выраженное снижение (50-70 мм.рт.ст)
Симптомы	Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия	Слабость, тахикардия, потоотделение	Беспокойство спутанность, бледность, олигурия	Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания

Метод измерения кровопотери:

Визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

- отягощенный геморрагический анамнез;

- антенатальное или послеродовое кровотечение;

- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

- предложение плаценты, вращение плаценты;

- длительные роды (особенно с родовозбуждением);

- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;

- многоплодная беременность;

- крупный плод или многоводие;

- повторнородящая (высокий паритет - более 3-х родов);

- ожирение (2-3 степени);

- возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония; T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; Т (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки; Т (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:

- остатки плацентарной ткани;

- субинволюция матки;

- послеродовая инфекция;

- наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

- пальпация матки;

- осмотр последа и оболочек;

- осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

- показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

- УЗИ.

Профилактика послеродового кровотечения:

- активное ведение III периода родов;

- рутинное введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно), у женщин с высоким риском гипотонического кровотечения предпочтительно однократное использование карбетоцина 100 мкг (1 мл) в/м или в/в: во время операции кесарево сечение сразу после извлечения ребенка, желательно до отделения плаценты, при родоразрешении через естественные родовые - сразу же после выделения последа;

- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

- введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

- аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:

Первый этап:

Цель:

- установить причину кровотечения;

- предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

- назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение:

- вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

- вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

- вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

- назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

- ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

- наружно-внутренний массаж;

- ушивание разрывов мягких родовых путей; назначение лекарственных средств для лечения атонии;

- коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения.

препарат	окситоцин	метилэргометрин
Доза и путь введения	20Ед на 1000 мл или 10Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту.	0,2 мг в/м или в/в (медленно)
Поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.	повторно 0,2 мг в/м через 15 минут. Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза	не более 3 л раствора, содержащего окситоцин	суточная доза 5 доз (1,0 мг)
Противопоказания	быстрое болюсное введение препарата	гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении. Манипуляции:

- возможно проведение управляемой баллонной тампонады матки;

- возможно наложение компрессионных швов по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы);

- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря (мл)	До 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	До 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	До 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	200%V кровопотери	2000	2000	2000
Коллоиды (мл)		500-1000	1000-1500	1500 мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		15-30
		МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1 г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)			при НЬ<70 г/л при угрожающих жизни кровотечениях
Тромбоциты	1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата
	Если уровень тромбоцитов < 50х109 /л и клинические признаки кровотечения
Криопреципитат	1 доза на 10 кг м.т.
	Если фибриноген < 1 г/л
Транексамовая кислота	15 мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч
Активированный VII фактор свертывания	90 мкг/кг
	Условия для эффективности: тромбоциты > 50 х 109 /л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК))	При остром кровотечении 50 МЕ/кг
	Только при дефиците факторов ПТК

потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;

кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг'мин) в течение 20 мин и дольше;

одномоментная кровопотеря 1500 - 2000 мл (25 - 35% ОЦК).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови.

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов.

РИСУНОК 1.ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ШВА ПО B-LYNCH

РИСУНОК 2.ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ШВОВ

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов.

Лигирование внутренних подвздошных артерий используется при послеродовом кровотечении, требует участие в операции сосудистого хирурга.

РИСУНОК 4.ЛИГИРОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование.

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции.

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).

Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения

Первый этап Начальные действия и лечение

Манипуляции:

- Внутривенный катетер,

- кислородная маска,

- мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, диурез),

- катетеризация мочевого пузыря,

- монитор для определения сатурации кислорода

Установление причины:

- нарушения свертывающей системы крови

- нарушение сокращения матки: гипо- или атония

- задержка частей плаценты или сгустков в полости матки

- травма родовых путей, разрыв матки

Исследования:

- клинический анализ крови

- гемостазиограмма

- прикроватный тест

- определение группы крови и индивидуальная совместимость

Вызвать: второго акушера/хирурга, анестезиолога, мед.сестру, дополнительного члена дежурной бригады, проинформировать сотрудника отделения переливания крови

Второй этап Лечение

- наружно-внутренний массаж и компрессия матки

- назначение лекарственных средств для лечения атонии

- удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

- зашивание разрывов мягких родовых путей

- коррекция нарушений в системе гемостаза

- продолжить введение кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови

Третий этап Продолжающееся кровотечение

Компрессия матки (шов по В-Линчу); Тампонада матки;

Инфузионная терапия (начинать с кристаллоидов).

Четвертый этап Хирургическое вмешательство

Лапаротомия с перевязкой маточных или внутренних подвздошных сосудов

Гистерэктомия

Пятый этап Реабилитация

Лечение постгеморрагической анемии

Послеродовая недостаточность гипофиза или диэнцефальное поражение

Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол
"Артериальная гипертензия во время беременности, в родах и послеродовом периоде. преэклампсия и эклампсия"

Список сокращений:

АД артериальное давление

АГ артериальная гипертензия

АЖ амниотическая жидкость

АЛТ аланин аминотрансфераза

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АСТ аспартатаминотрансфераза

АФС антифосфолипидный синдром

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВПР врожденные пороки развития

ГАГ гестационная артериальная гипертензия

ДАД диастолическое артериальное давление

ДИ доверительный интервал

ЗРП задержка роста плода

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИМТ индекс массы тела

КС кесарево сечение

КТГ кардиотокография

ЛДГ лактатдегидрогеназа

ЛС лекарственное средство

МоМ кратность медиане (от multiplesofmedian - кратные медиане)

МКБ международная классификация болезней

МНО международное нормализованное отношение

ОАК общий анализ крови

ОЦК объем циркулирующей крови

ПВ протромбиновое время

ПИТ палата интенсивной терапии

ПР преждевременные роды

ПТИ протромбиновый индекс

ПЭ преэклампсия

ОАР отделение реанимации и анестезиологии

РДС респираторный дистресс-синдром

РКИ рандомизированное контролируемое исследование

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СЗП свежезамороженная плазма

УЗИ ультразвуковое исследование

ХАГ хроническая артериальная гипертензия

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ЦНС центральная нервная система

MgSO4 магния сульфат

Введение

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии составляет 2-8%. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году - 16,7%; преэклампсии и эклампсии - 1,49% и 1,57% соответственно. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Классификация

В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. N 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра" (далее - МКБ Х), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ Х.

МКБ-10 Класс XV:беременность, роды и послеродовый период Блок 010-016: отеки, протеинурия и гипертензивный расстройства во время беременности и послеродовом периоде
Хроническая АГ	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	010
Хроническая АГ (ГБ)	Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10.0
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10.1
	Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10.2
	Существовавшая ранее почечная и кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10.3
Хроническая АГ (вторичная АГ)	Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10.4
Хроническая АГ (неуточненная)	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период, неуточненная	О 10.9
ПЭ на фоне Хронической АГ	Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией	О 11
	Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии	О 12
	Вызванные беременностью отеки	О 12.0
	Вызванная беременностью протеинурия	О 12.1
	Вызванные беременностью отеки с протеинурией	О 12.2
Гестационная АГ	Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии	О 13
Преэклампсия (ПЭ)	Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией	О 14
ПЭ умеренно выраженная	Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	О 14.0
ПЭ тяжелая	Тяжелая преэклампсия	О 14.1
Эклампсия	Эклампсия	О 15
Эклампсия во время беременности	Эклампсия во время беременности	О 15.0
Эклампсия в родах	Эклампсия в родах	О 15.1
Эклампсия в послеродовом периоде	Эклампсия в послеродовом периоде	О 15.2
Эклампсия неуточненная по срокам	Эклампсия неуточненная по срокам	О 15.9
	Гипертензия у матери неуточненная	О 16

Дефиниции

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД).

Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии (Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной).

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз "гестационная АГ" может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз "гестационная АГ" меняется на диагноз "хроническая АГ" и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ).

Хроническая АГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-ой недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ),

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22%, в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ. ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях.

Осложнения ПЭ: эклампсия; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.). Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

Классификации эклампсии:

Эклампсия во время беременности и в родах;

Эклампсия в послеродовом периоде:

- ранняя послеродовая (первые 48 ч);

- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).

Прогнозирование риска развития преэклампсии

Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, ИМТ, первая беременность или ПЭ в анамнезе рассматривается комбинация тестов, включающая: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:

а) Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока);

Индекс резистентности;

РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) - снижение в первом триместре < 5-й процентили;

AFP (альфа фетопротеин) - необъяснимое другими причинами повышение во втором триместре;

hCG (хорионический гонадотропин) - повышение во втором триместре > 3 МоМ;

Ингибин А - повышение в первом или втором триместре;

sFlt-1 и PIGF. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности.

Профилактика преэклампсии

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

- Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед. до 36 недель беременности. В соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед. беременности.

- Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) назначение в виде препаратов Са - не менее 1г в день. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России - 500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки.

Не рекомендовано рутинное применение:

- режима bed-rest;

- диуретиков;

- препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ;

- витаминов Е и С;

- рыбьего жира;

- чеснока (в таблетках);

- ограничения соли.

Критерии диагностики преэклампсии

Критерии артериальной гипертензии во время беременности.

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст.

Правила измерения АД

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быль откалиброваны все используемые аппараты).

Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

Момент появления первых звуков соответствует 1 фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт.ст.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных.

Категории АД	САД		ДАД
Нормальное АД	< 140	и	<90
Умеренная	140-159	и/или	90-109
Тяжелая АГ	160	и/или	110
Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Уровень САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Клинически значимая протеинурия

Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.

Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л;

Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче > 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа), либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель > "1+".

Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3г/24 ч или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "1+" по тест-полоске

Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) или отношение протеин/креатинин.

NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений

Отеки

При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-60% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отекам. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны центральной нервной системы:

- головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

- олигурия, анурия, протеинурия

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

- боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота

Со стороны системы крови:

- тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия

Со стороны плода; задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии

Лабораторные показатели	Норма	Комментарии
Гемоглобин и гематокрит	110 г/л 31-39%	Повышение значений показателей вследствие гемо концентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза
Тромбоциты	150-400*109/ л	Снижение (уровень менее 100*109/л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ
Система гемостаза: Фибриноген ПВ	2,6-5,6 г/л	Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ.
АЧТВ	28-38 сек.
МНО/ ПТИ	85-115%	Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза хронический (синдром ДВС)
Мазок периферической крови		Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
Биохимические показатели крови: Альбумин	28-40 г/л	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Креатинин сыворотки	39,8-72,8 (90) мкмоль/л	Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигоурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
Билирубин сыворотки	8,5-20,5 ммоль/л	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Мочевая кислота	0,12-0,28 ммоль/л	Снижение
Клиренс креатинина		Повышение
Печеночные пробы; АСТ		Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
АЛТ	10-20 Ед/л 0,17-0,34 мкмоль/л
ЛДГ	7-35 Ед/л 0,12-0,6 мкмоль/л 250 Ед/л
Протеинурия	<0,3 г/л	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное
Микроальбуминурия		Является предиктором развития протеинурии
Оценка состояния плода
УЗИ (фетометрия, индекс АЖ)		Исключить синдром ЗВУР, маловодие
Нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода		Оценка состояния фетоплацентарной системы
Допплерометрия артерий пуповины		Оценка состояния фетоплацентарной системы

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (О 13) и тяжелую ПЭ (О 14).

Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины (см. раздел Профилактика отдаленных последствий ПЭ).

Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (с цифрами ДАД > 110 мм рт ст, САД > 160 мм рт ст) и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических и/или гематологических нарушений. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбитальная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма.

Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

- HELLP синдром;

- расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

- нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут.,повышение уровня креатинина);

- отек легких; 17

- внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

- отек зрительного диска;

- нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ);

- боли в эпигастрии/буравом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

- тромбоцитопения (ниже 100 х 10 /л);

- подтверждение страдания плода (синдром 3РП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ.

Преэклампсия умеренная

- Артериальная гипертензия: САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе плюс

- Протеинурия> 0,3 г/л белка в 24 час пробе мочи.

Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и > 1 из следующих критериев):

- Артериальная гипертензия: САД > 160 мм рт. ст. или ДАД > 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя

- Протеинурия> 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске

- Олигурия < 500 мл за 24 часа

- Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.)

- Отек легких

- Цианоз

- Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте

- Нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ)

- Тромбоцитопения (< 100 х 10 /л)

- Задержка внутриутробного роста плода.

Преэклампсия на фоне хронической АГ (наличие > 1 из следующих критериев):

- Возникновение протеинурии > 0,3 г/л до 20 недель беременности

- Внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются

гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности

- Внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой

первоначально хорошо контролировалась

- Тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 х 10 /л)

- Подъем концентрации АлАТ или АсАТ выше нормы

Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также относятся в группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:

- двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия).

- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Показатель	Умеренная ПЭ	Тяжелая ПЭ
АГ (при двухкратном измерении с перерывом 4-6 часов)	> 140/90 мм рт, ст., но <160/110 мм.ст	САД > 160 мм рт. ст. или ДАД>110 мм .ст
Протеинурия	>0,3 но <5 г/л (в сутки)	5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. или значение "3+" по тест-полоске
Неврологические (церебральные) симптомы, головные боли, нарушения зрения ( "мелькание мушек перед глазами и др.	отсутствуют	+/-
Диспептические расстройства: тошнота, рвота	отсутствуют	+/-
Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте	отсутствуют	+
Олигурия	отсутствуют	<500 мл/сут. (менее 30 мл/ч)
Задержка роста плода	-/+	+/-
Антенатальная плода	-	+/-
Отек легких/ цианоз	-	+/-
Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся)	-	+/-
Нарушение функции печени	отсутствует	повышение АЛТ, АСТ
Тромбоциты	норма	<100х10 /л
Гемолиз в периферической крови	отсутствует	+/-
Повышение креатинина	отсутствует	+/-
HELLP-синдром	отсутствует	+/-
ЗРП	отсутствует	+/-

Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход:

- Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг.

- Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония.

- Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома.

- Все формы синдрома ДВС (явный или неявный).

- Острая почечная недостаточность.

- Отслойка плаценты, геморрагический шок.

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

- Боль в груди.

- Одышка.

- Отек легких.

- Тромбоцитопения.

- Повышение уровня печеночных трансаминаз.

- HELLP-синдром.

- Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.

- Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.

- Влагалищное кровотечение (любой объем).

Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоза лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Симптомы, предшествующие эклампсии

Признаки	Частота
Головная боль	82-87%
Артериальная гипертензия (140\90 мм. рт. ст. или >+30\+15 от уровня нормы)	77%
Протеинурия (более 0,3 г\сутки)	55%
Отеки (умеренные отеки голеней)	49%
Зрительные расстройства	44%
Абдоминальная боль	9%

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

- Сосудистые заболевания ЦНС.

- Ишемический/геморрагический инсульт.

- Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.

- Тромбоз вен сосудов головного мозга.

- Опухоли головного мозга.

- Абсцессы головного мозга.

- Артерио-венозные мальформации.

- Инфекции (энцефалит, менингит).

- Эпилепсия.

- Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).

- Гипонатриемия, гипокалиемия.

- Гипергликемия.

- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

- Постпункционный синдром.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 - до 31-й недели беременности.

При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов.

В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода.

NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения.

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки - в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Дополнительные лучевые методы диагностики.

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

- судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;

- эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;

- гемипарез;

- кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.

Лечебная тактика при преэклампсии и эклампсии

Общие принципы.

Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ),

1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация согласно маршрутизации для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед. и перевода матери в акушерский стационар III уровня (ГОБУЗ МОПЦ).

Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния

Мероприятие	Состояние
Мероприятие	ПЭ умеренная	ПЭ тяжелая	Эклампсия
Тактика	Госпитализация, обследование, тщательное наблюдение	Активная
Госпитализации	Для обследования (в отделение патологии беременности, учреждение 3-2 уровня)	Обязательная госпитализация (в ОАР, учреждение 3, в случае невозможности - 2 уровня)
Специфическая терапия	-	Профилактика и лечение судорог. Антигипертензивная терапия
Родоразрешение	-	В течение 6-24 часов (экстренно - при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода)	На фоне стабилизации состояния

Ведение ПЭ в зависимости от срока беременности

Состояние	Срок беременности
Состояние	32 нед.	36 нед. и более
ПЭ умеренная	Наблюдение	Возможно плановое родоразрешение
ПЭ тяжелая	Родоразрешение с профилактикой РДС плода	Экстренное родоразрешение в течение 6-24 часов

Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности согласно рекомендациям ВО3:

22-24 нед прекращение жизнеугрожающей беременности.

25-27 нед пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода.

28-33 нед пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению.

> 34 нед лечение, подготовка, родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (минуты):

- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;

- острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению (часы, женщина находится в палате ОАР, перетранспортировка женщины в другой акушерский стационар запрещена):

- постоянная головная боль и зрительные проявления;

- постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;

- прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;

- эклампсия (после стабилизации состояния);

- артериальная гипертензия не поддающаяся медикаментозной коррекции;

- количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение;

- нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

Антигипертензивная терапия.

Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ.

В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем.

Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.

При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до двух недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано родоразрешение.

ПЗ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата.

Тактика лечения ПЭ на фоне хронической АГ

Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома.

У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД.

В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.

NВ!

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ:

- АД > 140/90 мм pm. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии:

- САД 130-150 мм рт. ст.

- ДАД 80-95 мм рт.ст.

Антигипертензивные лекарственные средства

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии);

Нифедипин, блокатор кальциевых каналов, (препарат второй линии);

-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол, При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензинаII, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин

ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Препараты	Дозы, способы применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Применение
Нифедипин	10 мг в табл., внутрь	30-45 мин, повторить через 45 мин	Не рекомендовано сублингвальное применение. Возможна тахикардия у матери. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния
Клонидин	0 075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение	2-15 мин	0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная доза 0,6 мг
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл. 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час	1-2 мин	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД, САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Нежелательно применение более 4 часов, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери
Нитропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин	2-5 мин	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 часов
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ, его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД

Справка. В мировой практике используются следующие препараты, не зарегистрированные для использования на территории Российской Федерации:

- Лабеталол, а--адреноблокатор (по данным многоцентровых исследований, парентеральная форма - препарат выбора),

- Гидралазин, вазодилататор миотропного действиями(по данным многоцентровых исследований, парентеральная форма - препарат выбора).

В случае регистрации в установленном порядке указанных лекарственных средств, они могут быть использованы в соответствии с инструкцией по применению.

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Препарат	Форма выпуска дозы, способ применения	Применение
Метилдопа	табл. 250 мг; 250-500 мг - 2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг)	Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности
Нифедипин	табл. пролонгированного действия - 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением 30/40/60 мг; Средняя суточная дозе 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, mах суточная доза - 120 мг	Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГБ. Не применять для плановой терапии короткодействующие формы
Метопролол	табл. 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, mах суточная доза - 200 мг	Препарат выбора среди -адреноблокаторов в настоящее время

Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Препарат	Форма выпуска дозы, способ применения	Применение
Амлодипин	табл. 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сутки	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином
Верапамил	табл. 40/80 мг, табл. пролонгированного действия 240 мг, 40-480 мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут.	Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в 1 триместре
Бисопролол	табл. 5/10 мг по 5-10 мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20 мг	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом
Клонидин	табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг	Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ
Фуросемид	табл. 40 мг 20-80 мг/сут.	Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью
Празозин	табл. 1/5 мг, начальная доза 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема	Применяется при феохромоцитоме

Тяжелая преэклампсия/эклампсия.

Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии

При тяжелой ПЭ показана госпитализация в ближайшее учреждение родовспоможение для стабилизации состояния женщины.

Приемный покой.

Любые перемещения пациентки по родильному стационару осуществляются только на каталке, после катетеризации периферической вены и начала медикаментозной терапии (4-6 г MgSO4 болюсно - см. далее).

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ОАР или родовой блок.

В приемном покое (CITO!):

- измерение АД;

-общий анализ мочи (белок);

- катетеризация периферической вены;

-забор крови на клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания), биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмму, группу крови и резус-фактор;

- начать медикаментозную терапию (см.далее).

- влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

NB! Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна!

В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2-уровней, ответственный врач сообщает о ней в АДКЦ. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке - кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса о перетранспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии.

При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%) HELP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).

1. До приезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады, в условиях акушерского стационара 1 и 2 уровней, а также непрофилизированной бригады СМП необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:

- оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода;

- обеспечить венозный доступ: периферическая вена;

- ввести магния сульфат 25%-20 мл в/в медленно (за 10 мин) и продолжить инфузию: через инфузомат со скоростью 2 г/ч (=8 мл/ч) (желательно) или MgSO4 25%-10/(20) мл + NaCl 0,9%-200/(400) мл за 1/(2) час/(а), затем продолжить инфузию. Инфузия: только магния сульфат на р-ре NaCl 0,9% (или другого кристаллоида);

- при АД выше 140/90 мм рт.ст. - гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин;

- при судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей;

- при судорогах или судорожной готовности - бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно;

- при отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией;

- при эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

2. В приемном покое проводится оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:

- развитие судорог (судороги в анамнезе);

- отсутствие сознания;

- высокое АД - выше 160/110 мм рт. ст.;

- нарушение дыхания;

- при рвоте;

- при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке.

Пациентка госпитализируется в ОАР.

Дальнейшее ведение тяжелой ПЭ/эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по вопросам оказания ургентной помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии - реаниматологии.

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение палат интенсивной терапии проводится в соответствии с "Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. N 572н.

Принципы ведения

1) Оценка состояния

2) Наблюдение/мониторинг

3) Обследование

4) Контроль АД: антигипертензивные средства

5) Профилактика судорог: магния сульфат

6) Профилактика РДС плода: кортикостероиды

7) Контроль водного баланса

8) Решение вопроса о времени родоразрешения

9) Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10) Профилактика отдаленных осложнений

Мониторинг основных параметров

- Со стороны матери:

- Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению

- Генерализованные отеки

- Глазное дно

- Рефлексы +/- судороги

- Анализы всех образцов мочи на белок

- Контроль диуреза

- Со стороны плода:

- КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношение прогноза.

- УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

Обследование

- Катетеризация периферической вены катетером диаметра не менее 18G. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)!

- Кровь:

- Общий анализ крови

- Электролиты

- Мочевина, креатинин

- Печеночные ферменты (АЛаТ, АСаТ)

- Гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз

- Определение группы крови и резус фактора

- Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии!

- Моча:

- Суточная оценка (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин)

Контроль АД

Кровоизлияние в мозг - наиболее частая причина смерти женщин с ПЭ/эклампсией. Для предотвращения инсульта, тяжелой жизнеугрожающей гипертензии, особенно высокого САД, необходимо немедленное назначение эффективной антигипертензивной терапии (см. выше).

Контроль водного баланса

Во время родов и в послеродовом периоде рекомендуется ограничение назначения жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца.

NB! На протяжении последних 20 лет отек легких является значимой причиной смерти при тяжелой ПЭ/эклампсии. Летальность часто ассоциируется с неадекватным введением жидкости.

Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объем примерно 1-1,2 л в сутки.

Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды).

Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря).

Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии<25 г/л, лучше после родоразрешения.

Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час.

Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза.

Диуретики применяются только при отеке легких.

Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, парентеральной антигипертензивной терапии, а/в введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегидратации (снижении диуреза менее 35 мл/час, гемоконцентрации - повышение гематокрита выше 42%).

Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение - HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

NВ! Растворы глюкозы при родоразрешении не используют из-за риска гипогликемии у новорожденного.

Профилактика РДС плода

При сроке беременности 24-34 нед. или более при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа) назначаются кортикостероиды:

24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов)

или

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

Профилактика и лечение судорог

Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин поэффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных.

Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии.

Необходимо оценить наличие у пациентов следующих признаков и симптомов: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия, мышечные сокращения, возбудимость, усталость.

Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее) за исключением ситуаций, когда существуют клинические показания к продолжению терапии.

В антенатальном периоде назначение сульфата магния сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ.

Магнезиальная терапия при умеренной ПЭ рутинно не назначается, так как повышает риск КС и имеет побочные эффекты.

Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме случаев неэффективности MgSO4;

Режим дозирования MgSO4 - только внутривенно, желательно с использованием устройства для постоянного введения (инфузомата, помпы и т.п.):

Нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (20 мл MgSO4 25% - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут;

Поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час (4-8 мл/ч MgSO4 25%).

Режимы введения и мониторинга магния сульфата.

Назначение через инфузионную помпу (инфузомат)

Нагрузочная (стартовая) доза

4-6 г в/в (16-24 мл 25% MgSO4) в течение 10-15 мин.

Поддерживающая доза

1-2 г в час (=4-8 мл/час) в/в

Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог.

25% раствора через инфузионную помпу (инфузомат) вводится на протяжении 24 час после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее.

Для предотвращения повторных эпизодов судорог может потребоваться более высокая поддерживающая доза. 2-4 г в зависимости от веса пациентки в течение 5-10 мин (2 г при весе < 70 кг и 4 г при весе> 70 кг).

При введении сульфата магния обеспечивает следующий контроль:

Мониторинг	Диурез ежечасно Частота дыхания, сатурация кислорода и коленные рефлексы - каждые 10 мин на протяжении первых двух часов, затем каждые 30 мин. Оценка сывороточного уровня магния (если есть 35 возможность) ежедневно при продолжении инфузии > 24 час
Определение уровня MgSO4 показано в случае, если	Частота дыхания < 16/мин (NB! Более низкие значения могут быть в связи с назначением опиатов) Диурез < 35 мл/час за 4 часа Снижение коленных рефлексов Рецидивы судорог
Уровень магния	Терапевтический уровень 2,0 - 4,0 ммоль/л При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы: Ощущение тепла, приливов, двоение Невнятная речь 3,8 - 5,0 ммоль/л Отсутствие сухожильных > 5,0 ммоль /л рефлексов Угнетение дыхания > 6,0 ммоль/л Остановка дыхания 6,3 - 7,1 ммоль/л Остановка сердца > 12,0 ммоль/л
Токсичность магния	Диурез < 100 мл за 4 часа: в случае отсутствия клинических симптомов токсичности магния ориентируются на снижение количества до 0,5 г/час. Провести анализ суммарного назначения магния, обратить внимание на баланс жидкости и кровопотерю,
	Отсутствие коленным рефлексов: Прекратить инфузию MgSO4 до восстановления коленных рефлексов
	Угнетение дыхания: Прекратить инфузию MgSO4 Подать кислород через кислородную маску, придать пациентке безопасное положение в связи с нарушением сознания Тщательный мониторинг
	Остановка дыхания: Прекратить инфузию MgSO4 Ввести кальция глюконат в/в Немедленная интубация и вентиляция легких
	Остановка сердца: Начать сердечно-легочную реанимацию Прекратить инфузию MgSO4 Ввести кальция глюконат в/в Немедленная интубация и вентиляция легких Немедленное родоразрешение
Антидот	10%Кальция глюконат 10 мл в/в в течение 10 мин

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в, однократно. Эффекты дназепама; седативный, противосудорожный. Продолжение введения диазепама ассоциируется с повышением частоты материнской смертности. У таких пациенток может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации.

Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально. Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный. Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ,

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно на каталке госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;

пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно

при сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси;

при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха, Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;

параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г (16 мл 25% раствора) на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-8 минут.

Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;

если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию;

катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии);

при эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин.

После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. Объем обследований: консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развернутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов - ежечасно. После окончания эпизода судорог, с целью своевременного выявления аспирации, всегда выполняется аускультация легких, при необходимости следует очистить отсосом ротовую полость и гортань.

Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.

Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

Если причина судорог не определена, женщина ведется, как в случае эклампсии и продолжается выяснение истинной причины судорог.

NB! Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий.

Показания к ИВЛ.

Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции.

Родоразрешение при преэклампсии/эклампсии: сроки, время, метод

Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки.

Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром, тяжелая гипертензия, а также устранена гипоксия.

Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.

Организация акушерской помощи матери, плоду и новорожденному должна быть обеспечена в любое время суток независимо от праздничных и выходных дней, При этом обязательным условием является наличие оперирующего врача в дежурной бригаде.

Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины.

Родоразрешение лучше проводить в течение рабочего дня (особенно в случае преждевременных родов).

При сроке беременности <32 нед. - предпочтительно кесарево сечение.

После 34 нед. - влагалищное родоразрешение при головном предлежании. Вагинальное использование простагландинов повышает шансы на успешное родоразрешение.

Противосудорожная и антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения.

Второй период родов может быть сокращен - вагинальное оперативное родоразрешение (вакуумэкстракция плода).

В третьем периоде - 5 мл окситоцина, но не метилэргометрина! (вызывающего повышение АД).

Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии.

Целесообразно проведение адекватной тромбопрофилактики.

Командный подход с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и неонатологов.

Вопрос о времени родоразрешения решается в зависимости от состоянии матери и плода. Также в зависимости от клинической ситуации выбор может быть сутан в пользу операции кесарева сечения или индукции родовой деятельности.

Срок беременности	Родоразрешение при тяжелой ПЭ
До 34 нед	При неэффективности проводимой антигипертензивной и противосудорожной терапии (нестабильное состояние женщины) или ухудшении состояния плода
34-37 нед	В течение 6-24-х часов после стабилизации состояния женщины, желательно в учреждении III-й группы (уровня )
> 37 нед	В течение 24-48 часов

Метод родоразрешения

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

NB! Индукции родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь болтай процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (>50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС.

Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.

Алгоритм ведении родов

При поступлении в родовой блок:

- Вызвать ответственного дежурного врача-акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога;

- Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены (18G);

Контроль АД:

- При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час;

- При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг,

Продолжать антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.

Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям медикаментозное).

Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Обезболивание родов и кесарева сечения

При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, устрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч;

Выбор метода анестезии должен зависеть от опыта и владения навыками лечащего врача;

Определение количества тромбоцитов, уровня билирубина, АЛТ, АСТ, показателей свертывающей системы крови должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее;

Регионарная аналгезия или анестезия - предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ при уровне тромбоцитов > 75х10 /л, при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов;

Проведение регионарной анестезии возможно после перерыва после введения профилактической (12 часов) или терапевтической (24 часа) доз низкомолекулярного гепарина;

Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера;

Не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500-1000 мл) перед проведением регионарной анестезии;

При анестезии во время КС регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая анестезия, так как не вызывает повышения АД, кроме того при ПЭ чаще возникают проблемы при интубации (из-за отека ВДП);

Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезия эффективны и одинаково безопасны у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией;

Возможные препараты и дозировки для проведения:

- спинальной анестезии: бупивакаин 0,5% - 10,0-12,5 мг интратекально или бупивакаин 0,5% - 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг;

- эпидуральной анестезии: бупивакаин 0,5% - 15-20 мл или ропивакаин 0,75% - 15-20 мл.

Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей, необходимости проведения продленной ИВЛ;

Показания к продленной ИВЛ:

- кома - кровоизлияние в мозг

- сочетание с массивным коагулопатическим кровотечением

- сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.)

- альвеолярный отек легких - нестабильная гемодинамика, не поддающаяся коррекции - прогрессирующая полиорганная недостаточность

В послеоперационном периоде при проведении продленной ИВЛ оценивается степень неврологических нарушений, наличие судорожной готовности. Продолжается магнезиальная терапия. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 часов. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение КТ и МРТ. ИВЛ в этом случае продолжается до уточнения диагноза.

Профилактика послеродового кровотечения

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин 10 ЕД в/м или 5 в/в. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних.

В настоящее время в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ применяется карбетоцин 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/в после извлечения плода при кесаревом сечении. Это - новый синтетический окситоцин пролонгированного действия, по эффективности равен 2-х часовой инфузии обычного окситоцина.

Необходимо учитывать, что преэклампсия и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Возможно:

- превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития коагулопатии - рутинно перед оперативным родоразрешением (по показаниям в дозах от 500 до 1000 мг);

- применение препарата карбетоцин в дозе 100 мкг;

- использование при коагулопатии (дефицит прокоагулянтных факторов свертывания) - препаратов плазменных факторов (II, VII, IX, Х) свертывания крови в соответствующих дозировках (промтомплекс).

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст > 35 лет, постельный режим и т.д.). Критериями назначения НМГ являются гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразования. Критериями отмены НМГ являются удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5-7 дней. Длительность терапии HMI подбирается индивидуально и в среднем составляет до 7-10 суток при умеренной преэклампсии и до 30 суток при тяжелой преэклампсии.

HELLP синдром

НЕLLP-синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ.

Тяжелая АГ, не всегда сопровождает HELLP-синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом, HELLP-синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP-синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев:

Гемолиз

- Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%)

- Уровень ЛДГ > 600 ME/л

- Уровень непрямого билирубина > 12 г/л

- Наличие свободного НЬ

Повышение уровня ферментов печени

- АЛТ и/или АСТ > 70 ME/л (уровень АСТ или АЛТ свыше 70 МЕ/л рассматривается, как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери)

Тромбоцитопения

- Количество тромбоцитов < 100*109/л

HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета "темного пива").

Клиническая картина HELLP-синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

- Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).

- Тошнота или рвота (45-84%).

- Головная боль (5%).

- Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%).

- ДАД выше 110 мм рт ст (67%),

- Массивная протеинурия о 2+ (85-96%).

- Отеки (55-67%).

- Артериальная гипертензия (80%).

Ведение HELP-синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания. Риск рецидива состояния составляет около 20%.

Осложнения при HELLP-синдроме:

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:

- ПОНРП

- РДС взрослых

- разрыв подкапсульной гематомы печени

- ОПН

- хр. ДВС

- эклампсия

- кровоизлияние в головной мозг

- смерть

- острый жировой гепатоз (дистрофия) печени

- аппендицит

- инсульт

- холецистит

- гастроэнтерит

- идиопатическая тромбоцитопения

- панкреатит

- пиелонефрит

- катастрофический АФС

- тромботическая

- тромбоцитопеническая пурпура

- вирусный гепатит

- рвота беременных

Врачебная тактика при HELLP-синдроме:

- немедленная госпитализация;

- стабилизация состояния женщины, в т.ч. профилактика тромбозов;

- оценка состояния плода;

- контроль ад;

- магнезиальная терапия;

- планирование родоразрешения.

Родоразрешение при HELLP-синдроме

Срок беременности	Родоразрешение при HELLP-синдроме
34 нед. беременности	Профилактика РДС и родоразрешение в течение 48 часов (экстренное при прогрессировании утяжеления состояния) с обеспечением интенсивной терапии
34 нед. беременности	Экстренное родоразрешение

Методы родоразрешения при HELLP синдроме

Кесарево сечение

Влагалищные роды

Условия

При малом гестационном сроке и незрелой шейке матки путей

При готовности родовых путей. Индукция окситоцином и простагландинами

Особенности

- предпочтительна общая анестезия при количестве тромбоцитов < 75x109/л

- при количестве тромбоцитов < 50x109/л переливание тромбомассы (5-10 доз)

- дренирование брюшной полости

- мониторинг состояния женщины в течение последующих 48 часов

- возможно введение наркотических анальгетиков

- проведение перидуральной анальгезии (количество тромбоцитов > 75x109/л)

- воздержание от пудендальной анальгезии (риск кровотечения)

Ведение послеродового периода

- Проявлять бдительность в связи с тем, что большинство экламптических судорог возникают после родов.

- Необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии (минимум 24 часа).

- Пристальное наблюдение опытным персоналом.

- Назначение антигипертензивных препаратов. Антигипертензивные препараты должны быть продолжены после родов в зависимости от уровня АД. Может потребоваться их назначение длительностью до 3-х месяцев, хотя у большинства женщин терапия будет прекращена до этого срока.

- Назначение магния сульфата по показаниям.

- Продолжение введения окситоцина 10 ЕД.

- Антибактериальная терапия.

- Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (с первых часов после операции, через назогастральный зонд при эклампсии).

- Магния сульфат 1-2 г/ч в/в в течение не менее 24 ч (при тяжелой преэклампсии и эклампсии).

- Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина через 6-12 ч после родоразрешения и до выписки; эластическая компрессия нижних конечностей.

- Обеспечить контроль баланса жидкости.

- Проконсультировать пациентку о рисках, связанных с приемом антигипертензивных препаратов и грудным вскармливанием. Наиболее изучены и имеют меньше побочных эффектов следующие препараты: метилдопа, нифедипин, эналаприл , каптоприл .

необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой -адренорецепторов. Тромбопрофилактика при длительном постельном режиме или после КС.

- Контрольный анализ крови, включая: тромбоциты, креатинин сыворотки, билирубин, АЛТ и АСТ, коагулограмма - в течение 24-48 часов.

- Повторить анализ крови, включающий: тромбоциты, креатинин сыворотки, билирубин, АЛТ и АСТ, коагулограмму - при отклонении от нормы в результатах предыдущего анализа.

- Проконсультировать пациентку перед выпиской об отдаленных последствиях ПЭ и режимах профилактики и наблюдения (см. раздел Профилактика отдаленных последствий ПЭ).

Антигипертензивная терапия в период лактации

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Тактика лечения АГ после родов:

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт,ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

NВ! Нет противопоказаний для совместного применения с MgSO4

Антигипертензивные ЛС, применяемые в период лактации

Препарат	Препарат
Нифедипин	Метопролол
Метилдопа	Пропранолол
Лабеталол	Окспреналол
Каптоприл	Надолол
Эналаприл	Тимолол
Верапамил	Гидрохлортиазид
Дилтиазем	Спринолакттон
Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой -адренорецепторов. Американская Академия Педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол н атенолол не следует применять у кормящих женщин. Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток перенесших ПЭ. Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.

Прогноз тдаленных последствий преэклампсии

Отдаленный прогноз женщин, перенесших преэклампсию, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний через 10-14 лет после родов в женщин с ПЭ

Сердечно-сосудистые заболевания	Относительный риск
АГ	3,7
ИБС	2,16
Инсульт	1,81
Смерть	1,49

Профилактика отдаленных последствий:

- перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске АГ в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения;

- контрольные осмотры через 3 дня, 2 недели, 1 месяц (при отсутствии экстренных показаний) после выписки из родильного стационара;

- при гипертензии, сохраняющейся дольше 2 нед. послеродового периода, консультация терапевта;

- при сохранении протеинурии 1+ (> 0,3 г/л) и выше после 6-8 нед. - консультация нефролога;

- при наличии диагноза эклампсия рассмотреть необходимость выполнения КТ-сканирования головного мозга;

- специфические исследования: антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, скрининг на тромбофилию;

- рекомендовать пациентке диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль АД подбор антигипертензивной терапии;

- проконсультировать женщину в отношении факторов риска в будущем, по вопросам здорового питания (возможна консультация диетолога при ожирении), планирования семьи.

Консультирование пациенток после перенесенной преэклампсии/эклампсии

Предмет консультирования	Содержание консультирования
Отдаленный риск развития	Проинформировать женщину, перенесшую ПЭ, о сердечно-сосудистых повышенном риске развития АГ и ее осложнений заболеваний в последующей жизни
Отдаленный риск развития почечной недостаточности	Проинформировать женщину с ПЭ в анамнезе и отсутствием протеинурии и АГ в послеродовом периоде (6-8 нед. после родов), что хотя относительный риск почечной недостаточности повышен, но абсолютный риск относительно невысок.
Тромбофилия и риск развития ПЭ	Нет необходимости выполнять рутинно скрининг на тромбофилию женщин после ПЭ
Проинформировать женщину после ПЭ о том, что риск развития:	гестационной (индуцированной беременностью) гипертензии при последующих беременностях варьирует в пределах от 1 на 8 (13%) беременностей до 1 на 2 (53%) беременности, ПЭ в последующие беременности примерно 1 на 6 (16%) беременностей ПЭ в последующие беременности; - примерно 1 на 4 (25%) беременностей в случае, если была тяжелая ПЭ, HELLP синдром или эклампсия и это приведет к преждевременным родам до 34 недели, а также - примерно 1 из 2 (55%) беременностей, которые закончатся родами до 28 недели
Интергравидарный интервал и рецидив АГ при беременности	Проинформировать пациентку после ПЭ, что не существует дополнительного риска рецидива в случае продолжительности интервала между беременностями до 10 лет
Индекс массы тела и рецидив АГ при беременности	Рекомендовать женщине с ПЭ в анамнезе достичь и поддерживать ИМТ в пределах нормальных значений до наступления последующей беременности 18,5-24,9 кг/м2 .

Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол
"Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве"

Список сокращений:

MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus;

ПКТ - прокальцитониновый тест;

АД - артериальное давление;

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

КТГ - кардиотокография;

КФ - клубочковая фильтрация;

НСПВ - нестероидные противовоспалительные препараты;

ПОН - полиорганная недостаточность;

ПЭ - послеродовый эндометрит;

САД - среднее артериальное давление;

СРБ - С-реактивный белок;

ССВО - синдром системного воспалительного ответа;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧД - частота дыхания;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭХО-КС - эхокардиоскопия.

Введение

Несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, сепсис при беременности и после родов остается значимой причиной материнской смертности. Несмотря на относительно более благоприятное течение сепсиса и септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины может повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствует молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. С другой стороны, быстрое прогрессирование сепсиса при беременности и после родов может быть обусловлено физиологическим снижением иммунитета. Тяжелый сепсис с острой органной недостаточностью приводит к летальности в 20-40% случаев, при развитии септического шока - в 60% случаев.

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) в акушерстве

Коды по МКБ-10:

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.

O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения.

O85 Послеродовой сепсис.

O86 Другие послеродовые инфекции.

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов.

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов.

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции.

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

Факторы риска развития сепсиса во время беременности и после родов

- ожирение;

- нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;

- нарушения иммунитета/прием иммунодепрессантов;

- анемия и расстройства питания;

- влагалищные выделения;

- инфекции органов малого таза в анамнезе;

- предшествующие заболевания, передаваемые половым путем

- наличие в анамнезе инфекции, вызванной стрептококком группы В;

- амниоцентез и другие инвазивные процедуры;

- серкляж;

- длительно существующий спонтанный разрыв плодных оболочек;

- тесный контакт с лицами со стрептококковой инфекцией (членами семьи и т.п.);

- задержка продуктов зачатия;

- травмы мягких тканей родовых путей, гематома, кесарево сечение;

- нарушение правил гигиены;

- нарушение правил асептики;

- задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.);

- затяжные роды;

- частые вагинальные исследования в родах;

- кесарево сечение или другие оперативные роды;

- послеродовые кровотечения;

- повторные аборты;

- принадлежность к малым этническим группам;

- носительство патогенных микроорганизмов (особенно Streptococcus pyogenes).

У многих женщин, которые умерли от сепсиса, имелся один и более факторов риска. У беременных наиболее часто с септическим шоком ассоциируются инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит. В развитие тяжелого сепсиса играют роль множественные факторы риска.

Послеродовой эндометрит (ПЭ)

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Развитие заболевания происходит в родах путем восходящего инфицирования при лечебно-диагностических манипуляциях или в послеродовом периоде через раневую поверхность.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (2010) эндометрит считается послеродовым и внутрибольничным, и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов.

Диагностика эндометрита

Критерии диагноза послеродового эндометрита (для постановки диагноза достаточно 2 симптомов):

- Повышение температуры тела (38 °С и выше).

- Болезненная матка при пальпации.

- Выделения из половых путей с неприятным запахом.

- Возможно умеренное кровотечение из половых путей.

Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

NB! Температура тела до 38° С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано.

При субфебрильной температуре до 37,5° С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано:

Контроль температуры тела каждые 3 часа.

Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры.

Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска ПЭ.

Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.

При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%).

Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!

Перитонит

Перитонит - одна из основных причин смертности родильниц от гнойно-септической инфекции. Источником инфекции является прогрессирующий метроэндометрит, метротромбофлебит с формированием скрытой или явной несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.

Этиологию заболевания определяет микрофлора первичного очага инфекции. Ведущую роль играют грамм(-) бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), которые наиболее часто выделяются в сочетании с анаэробами.

Факторы риска:

1. Дооперационное инфицирование полости матки.

2. Длительный безводный промежуток.

3. Массивная кровопотеря.

4. Плохая санация матки (наличие остатков плацентарной ткани и оболочек).

5. Погрешности оперативной техники.

Клиника

1. Перитонит, развившийся после кесарева сечения, произведенного на фоне хориоамнионита, характеризуется ранним началом заболевания (1-3 сутки). Поздний перитонит (4-7 сутки) развивается на фоне метроэндометрита и несостоятельности швов на матке.

2. По клиническому течению различают 3 варианта:

- Перитонит с классическими признаками - характеризуется наличием интоксикации, симптомами выраженного пареза кишечника, а также появлением перитонеальных симптомов. Характерна возвратность симптомов пареза кишечника, несмотря на его интенсивную терапию.

- Перитонит со стертой клинической картиной - представляет определенные трудности в диагностике и протекает без симптомов пареза кишечника. Характерен стойкий болевой синдром различной интенсивности, лихорадка, прогрессирующая анемия, раннее инфицирование швов передней брюшной стенки, несоответствие изменений в периферической крови тяжести общей интоксикации.

- Перитонит с затяжным течением - характеризуется наличием обострений, связанных с образованием абсцессов в брюшной полости.

Диагностика

1. Клинические признаки воспаления брюшины (локальная или разлитая болезненность, симптом раздражения брюшины).

2. Признаки кишечной недостаточности (нарушение перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие отхождения газов, стула).

3. Выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации), резкое снижение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия.

Тактика ведения больных с ГВЗ в акушерстве.
Общие принципы терапии послеродового эндометрита

При диагностике эндометрита пациентка должна быть переведена в палату, где возможно вести карту индивидуального наблюдения: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде должно основываться на общепринятых принципах терапии:

- санация гнойного очага (удаление под гистероскопическим контролем удаление некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложненных формах - гистерэктомия);

- антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия;

- дезинтоксикационная терапия.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Перед началом антибактериальной терапии производится забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выделении возбудителя - определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии.

Амоксициллин/клавулонат

Ампициллин/сульбактам

Амоксициллин/сульбактам

Цефоперазон/сульбактам

1,2 г х 3 р./сут. в/в

1,5 г х 3-4 р./сут. в/в

1,5 г х 3 р./сут. в/в

2-4 г х 2 р./сут. в/в

Цефтриаксон

Цефотаксим

Цефепим

Ципрофлоксацин

1-2 г х 1 p./сут. в/в

2 г х 3 р./сут. в/в

1-2 г х 2 р./сут. в/в

400 мг 2/сут. в/в

+ Метронидазол

500 мг х 3 р./сут. в/в

Альтернативная терапия:

Имипенем/циластатин

Меропенем

Пиперациллипа тазобактам

500 мг х 4 р./сут. в/в

1 г - 3 р./сут. в/в

4,5 г х 4 р./сут. в/в

Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов.

При отсутствии клинических признаков улучшения в течение этого времени следует:

- исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;

- при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности, с учетом результата бактериологического исследования.

Критерий отмены антибиотикотерапии - санация очага, нормализация температуры в течение 2-3 суток.

Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции.

При осложненных формах послеродовых ГВЗ показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи (ГОБУЗ "МОКБ").

Тактика ведения больных с осложненными формами ГВЗ в акушерстве

При прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистерокопий, аспирацонно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах III уровня!), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.

При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).

Лечение перитонита

Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.

1. Антибактериальная терапия. Используются те же комбинации препаратов, что и при тяжелой форме эндометрита, поскольку именно эта нозологическая форма наиболее часто предшествует акушерскому перитониту.

2. Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.

3. Коллегиально решить вопрос об удалении матки, учитывая, что очень часто признаков "классического" эндометрита может не быть, и в клинике преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности.

После обязательной предоперационной подготовки проводится хирургическое лечение, заключающееся в проведении гистерэктомии с сальпингэктомией, ревизии, санации и дренировании брюшной полости через культю влагалища.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и комплексной интенсивной терапии.

Главное - своевременная и быстрая санация очага инфекции.

Оптимально - первые 6 часов!

Когда должен быть поставлен вопрос об удалении матки:

1. Помимо матки не выявлено очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния пациентки.

2. При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.

3. Нарастание системной воспалительной реакции (ССВО) на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.

4. Увеличение прокальцитонинового теста более 2,0 нг/мл или рост прокальцитонинового теста в динамике.

5. Появление или прогрессировать признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).

6. Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда не нужно ставить вопрос об удалении матки:

1. Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации (менингит, флегмона, абсцесс, синусит, пиелонефрит и т.д.). Это может стать показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.

2. Не прогрессирует ССВО - консервативная терапия эффективна.

3. Не увеличен прокальцитониновый тест.

4. Не прогрессирует полиорганная недостаточность.

5. Живой плод.

6. Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Антенатально

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей.

Диагностика и лечение анемии и расстройств питания.

Диагностика и лечение сахарного диабета.

Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем и других вагинальных инфекций.

Диагностика и своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод.

В родах

Строгое соблюдение антисептики и стерилизации (обработка рук и передней брюшной стенки, стерилизация хирургического инструментария, применение индивидуальных комплектов и наборов на роды).

Ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек.

Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов.

Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах.

Соблюдение стерильности в операционной и родовом зале.

Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии.

Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, ручном отделении плаценты, внутреннем повороте и третьей степени разрыва промежности, длительном безводном периоде.

Послеродовый период

Ранняя выписка - 3-4 сутки

Принципы антибактериальной профилактики ГВЗ в акушерстве

Доза и длительность превентивной антибактериальной терапии зависит от степени инфекционного риска, наличия или отсутствия амниональной инфекции, клинических данных и УЗИ.

Антибиотикопрофилактика в акушерстве проводится при оперативном родоразрешении и высокой степени риска развития ГВЗ при родах через естественные родовые пути.

Показания для проведения антибиотикопрофилактики:

1. Оперативные вмешательства:

Кесарево сечение (всегда при экстренном, в группе высокого риска - при плановом).

Ручное отделение плаценты и выделение последа.

Ручное обследование полости матки.

Поворот плода на ножку.

Гистерэктомия.

Акушерские щипцы.

2. Дородовое излитие околоплодных вод (при недоношенной беременности сразу после установления диагноза!)

3. Дородовое излитие околоплодных вод (при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов)

4. Доказанное носительство бета-гемолитического стрептококка.

5. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени.

6. Выворот матки.

7. Разрыв матки.

8. Разрывы шейки матки II-III степени.

9. Глубокий разрыв влагалища.

Значение сроков начала антибиотикопрофилактики

Доказано:

Одна доза антибиотика широкого спектра действия, назначаемая с целью профилактики, также эффективна, как 3 дозы или назначение препарата 24 часа.

Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.

При высоком риске ГВЗ возможно увеличение продолжительности назначения антибиотиков (антибактериальная терапия).

При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).

Сепсис у беременных и послеродовый сепсис

В основе современного понимания сепсиса и септического шока лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект).

Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию (синдром системного воспалительного ответа), возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию. Сепсис может быть определен как наличие инфекции совместно с системными проявлениями инфекции.

Сепсис = ССВО + очаг инфекции

Подтверждением ССВО является наличие 2 или более симптомов:

1. Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С.

2. Тахикардия более 90 уд/мин.

3. Тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления CO2 < 32 мм рт.ст.

4. Число лейкоцитов в периферической крови >12*109/л или <4*109/л, или число незрелых форм более 10%.

Диагностические критерии сепсиса - инфекция, подтвержденная или подозреваемая, и часть следующего:

Общие параметры:

- Лихорадка (> 38.3°).

- Гипотермия (< 36 °С).

- ЧСС более 90 ударов в минуту или более чем в 2 раза выше для данного возраста.

- Одышка.

- Нарушения сознания или психики.

- Существенный отек или положительный баланс жидкости (более 20 мл/кг за 24 ч.).

- Гипергликемия (глюкоза в плазме более 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета.

Показатели воспалительной реакции:

- Лейкоцитарная формула >12*109/л, <4*109/л или > 10% незрелых форм.

- С-реактивный белок в плазме > 2 раза выше нормы.

- Прокальцитонин в плазме > 2 раза выше нормы.

Гемодинамические параметры:

- Систолическое кровяное давление < 90 мм рт.ст. или среднее АД < 70 мм рт.ст. или АД сист снижается на 40 мм рт. ст. у взрослых или меньше в два раза возрастной нормы.

Показатели органной дисфункции:

- Артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300).

- Острая олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/мин. в течение 2 ч. при адекватной инфузионной терапии).

- Креатинин > 44,2 мкмоль/л.

- Нарушение гемостаза (MHO > 1,5 или АЧТВ > 60 с.).

- Парез кишечника.

- Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 000 в мкл).

- Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л).

Показатели тканевой перфузии:

- Гиперлактатемия > 1 ммоль/л.

- Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом "белого пятна".

Разновидностями сепсиса может быть тяжелый сепсис и септический шок.

Тяжелый сепсис характеризуется органной дисфункцией, снижением тканевой перфузии и гипотонией. Тяжелый сепсис - это сепсис плюс обусловленная сепсисом органная дисфункция или гипоперфузия тканей.

Определение тяжелого сепсиса

Вызванная сепсисом гипотония.

Увеличение лактата.

Диурез менее < 0,5 мл/кг/мин. в течение 2 ч. при адекватной инфузионной терапии.

Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции.

Острое повреждение легких с PaO2/FiO2, менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции.

Креатинин более 176,8 мкмоль/л.

Билирубин более 34,2 мкмоль/л.

Количество тромбоцитов менее 100000 в мкл.

Коагулопатия (MHO более 1,5).

Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт.ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии.

Септический шок - сепсис, сопровождающийся гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Септический шок - это состояние, при котором сохраняется гипоперфузия тканей, несмотря на адекватную трансфузионную терапию.

Критерии септического шока

АДсист < 90 мм рт.ст.

САД < 65 мм рт.ст.

Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг.

Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки.

Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

Этиология

В большинстве случаев сепсис у беременных вызван бета-гемолитическим стрептококком или E.Coli.

Этиология послеродового сепсиса:

- Streptococcus pyogenes (MSSA),

- Escherichia coli,

- Staphylococcus aureus,

- Streptococcus pneumoniae,

- meticillin-resistant S. aureus (MRSA),

- Clostridium septicum and Morganella morganii.

Часто имеют место смешанные инфекции грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, особенно при хориоамнионите. Кишечные инфекции преимущественно ассоциируются с сепсисом мочевыводящих путей, преждевременным разрывом плодных оболочек и серкляжем. Анаэробы, такие как Clostridium perfringens (приводящие к газовой гангрене), в наше время встречаются реже, преимущественно доминируют возбудители типа Peptostreptococcus и Bacteroides spp.

Клиника

Все медицинские работники должны быть осведомлены о симптомах сепсиса и септического шока.

Клинические признаки сепсиса включают один или более из следующих симптомов:

- гипертермия;

- гипотермия;

- тахикардия;

- тахипноэ;

- гипоксия;

- гипотензия;

- олигурия;

- нарушение сознания;

- отсутствие эффекта от лечения.

Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис:

- лихорадка или озноб;

- диарея или рвота;

- сыпь;

- абдоминальная/тазовая боль;

- выделения из влагалища;

- продуктивный кашель;

- нарушения мочеиспускания.

Общие симптомы послеродового сепсиса:

- Лихорадка, озноб (стойко повышенная температура или пики предполагает абсцесс). Нормальная температура может быть связана с приемом НСПВ препаратов.

- Диарея или рвота.

- Нагрубание/покраснение молочных желез.

- Сыпь.

- Абдоминальная/тазовая боль.

- Раневая инфекция.

- Выделения из влагалища.

- Продуктивный кашель.

- Расстройства мочеиспускания.

- Задержка в инволюции матки, обильные лохии.

Общие - неспецифические признаки, такие как вялость, снижение аппетита.

Указанные признаки, в том числе лихорадка, не всегда могут присутствовать и, не обязательно обусловлены тяжестью сепсиса.

У беременных с подозрением на сепсис необходимо проводить регулярное наблюдение и регистрацию всех жизненно важных функций (температура, частота пульса, АД, ЧД и т.д.)

Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием ССВО и признаками полиорганной недостаточности (ПОН) при наличии первичного очага инфекции.

Признаки ПОН:

1. Изменение психического статуса.

2. Гипоксемия (PaO2 < 72 мм рт. ст. при дыхании воздухом).

3. Гиперлактатемия (> 1,6 ммоль/л).

4. Олигурия (< 30 мл/ч.).

5. Гипотензия (АД < 90 мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст.).

Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Шкала SOFA	Баллы
Шкала SOFA	1	2	3	4
Дыхание PaO2/FiO2, мм рт. ст.	399-300	299-200	199-100	< 100
Коагуляция Тромбоциты х 103 / куб. мм	< 150	< 100	< 50	< 20
Печень Билирубин, мкмоль/л	20-30	33-101	102-204	> 204
Сердечно-сосудистая Гипотензия	АДср. < 70 мм рт. ст.	Допамин, или добутамин (любая доза)	Допамин > 5, или адреналин > 0,1, или норадреналин	Допамин > 15, или адреналин > 0,1, или норадреналин > 0,1
ЦНС Шкала комы Глазго	3-14	10-12	6-9	< 6
Почки Креатинин, ммоль/л или диурез	0,11-0,17	0,171-0,299	0,3-0,44 или < 500 мл/сут	> 0,44 или < 200 мл/сут

Дифференциальная диагностика послеродового сепсиса:

Мастит

Инфекции мочевыводящих путей

Пневмония.

Инфекции кожи и мягких тканей.

Гастроэнтерит

Фарингит

Бактериальный менингит

Необходимо тщательное клиническое и параклиническое обследование для уточнения источника.

Показания к переводу в отделение реанимации (адаптировано Plaat and Wray, 2008):

Гипотония или повышение уровня лактата сыворотки, несмотря на проведение инфузионной терапии.

Отек легких.

ИВЛ.

Защита дыхательных путей.

Гемодиализ.

Нарушения сознания.

Полиорганная недостаточность.

Некорригируемый ацидоз.

Гипотермия.

При подозрении на сепсис необходимо проведение следующих мероприятий:

1. Посев крови до назначения антибиотиков (АБ).

2. Лечение АБ следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования.

3. Определение лактата в сыворотке крови (уровень лактата * 4 ммоль/л свидетельствует о недостаточной перфузии ткани).

4. Исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС).

5. Клинический анализ крови (обязательно тромбоциты), анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБ-белок.

6. Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки).

7. Тест на прокальцитонин (ПКЦ) (см. таблицу).

Определение ПКЦ для диагностики сепсиса

Контрольный диапазон

Интерпретация уровня ПКЦ

ПКЦ - 0,5 нг/мл

Измеряемая, но незначительная ПКЦ

Недостоверный ССВО (локальное воспаление).

Бактериальная инфекция исключается.

ПКЦ - 0,5 - < 2,0 нг/мл

СВР достоверная, но умеренной степени

ПКЦ в динамике.

Клиническое и лабораторное наблюдение

ПКЦ > 2, но < 10 нг/мл

Тяжелая СВР

Высокий риск органной недостаточности.

Неблагоприятное течение.

ПКЦ > 10 нг/мл

Тяжелый бактериальный сепсис, или септический шок

Полиорганная недостаточность.

Большой риск летального исхода.

Целесообразность применения ПКЦ теста ограничена проблемными ситуациями, когда классических признаков сепсиса не достаточно для четкой верификации (например, пограничные между сепсисом и тяжелым сепсисом воспаления, или сепсис на фоне иммунодефицита). Кроме того, ПКЦ тест используется для аргументации какого-либо решения (показания для операции, решение о радикальной операции в сравнении с органосохраняющей операцией, коррекция антибактериальной терапии и т.д.).

Пациентки с подозрением на сепсис должны получать лечение в реанимационных отделениях многопрофильных больниц III уровня - (ГОБУЗ МОКБ)

Мониторинг женщин с подозрением на тяжелый сепсис включает регулярное наблюдение и регистрацию всех жизненно важных функций (температура, частота пульса, АД, ЧД и т.д.). При подозрении или установленном диагнозе сепсиса необходим междисциплинарный подход с проведением консилиума и привлечением специалистом различного профиля (акушера-гинеколога, реаниматолога, клинического фармаколога и т.д.), но, предпочтительно, под руководством одного консультанта.

Задачи, которые необходимо решить в течение первых шести часов после установлении диагноза тяжелого сепсиса:

1. Получить культуру крови до назначения антибиотиков.

2. Введение антибиотика широкого спектра действия в течение одного часа после диагностики тяжелого сепсиса.

3. Измерить лактат в сыворотке крови.

4. В случае гипотензии и/или уровня лактата > 4 ммоль/л инфузия кристаллоидов минимум 20 мл/кг или эквивалента.

5. Применять вазопрессоры при гипотензии, которая не реагирует на начало инфузионной терапии для поддержания среднего артериального давления (САД) > 65 мм рт. ст. 6. В случае стойкой гипотонии, несмотря на инфузионную терапию (септический шок) и/или уровень лактата > 4 ммоль/л.

а) Достижение центрального венозного давления (ЦВД) > 8 мм рт.ст.

б) Достижение центральной венозной сатурации (Scv02) > 70% или смешанной венозной сатурации (Scv02) > 65%.

Родоразрешение беременных с сепсисом.

Вопрос о родоразрешении беременной с сепсисом должен решаться коллегиально. Срок и метод выбирается индивидуально, тщательно взвешивая риски и предполагаемую пользу для матери и ребенка.

При преждевременных родах необходимо оценить пользу и риск назначения кортикостероидов для профилактики РДС.

При ведении родов через естественные родовые пути предусмотреть непрерывный интранатальный мониторинг (КТГ). Эпидуральной /спинальной анестезии у женщин с сепсисом следует избегать.

Основные принципы лечения сепсиса и септического шока.

При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип "ранней целенаправленной терапии", который включает:

- санацию очага инфекции (необходимо провести в первые 6 часов!);

- стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры, инотропные препараты);

- антибактериальную терапию;

- адьювантную терапию.

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч.) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования, и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Часто признаков "классического" эндометрита может не быть, и в клинике преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. В большинстве случаев именно это служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки. Именно анестезиолог-реаниматолог должен в данной ситуации показать акушерам-гинекологам нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и настаивать на определении и санации очага инфекции.

Начальная терапия септического шока

В первые 30 минут:

1. Оценка АД, ЧСС, ЧДД, t, SpO2 и диуреза.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы ГЭК и/или альбумина 20%). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

4. Оценка проходимости дыхательных путей.

5. Ингаляция кислорода.

6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

7. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, MHO, АЧТВ, содержание D-димеров, кислотно-основной состав и газы крови, уровни билирубина, ACT, АЛТ, фибриногена, мочевины, креатинина, рН, общий анализ мочи.

8. Рентгенография легких.

9. Взятие посевов из очага поражения, мочи и крови для бактериологического исследования (дважды) и определения чувствительности флоры к антибиотикам до начала антибиотикотерапии, но не должны ее задерживать.

Интенсивная терапия

1. Перевод в отделение реанимации.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физиологических потребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки. Преимущества одних растворов (кристаллоидов и синтетических коллоидов) перед другими не установлены (уровень 1В).

5. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо вводить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики - норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами.

Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры:

- норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин.;

- адреналин 1-10 мкг/мин.;

- мезатон 40-300 мкг/мин.;

- вазопрессин 0,03 ед/мин.;

- допамин 5-20 мкг/кг/мин.

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, вводятся кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон (лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения) в/в в дозе не более 300 мг/сутки. Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

6. Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение часа от момента установления диагноза сепсис. Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.

Эмпирическая антибактериальная терапия:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г - 3 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон + метронидазол);

Ампициллин/сульбактам 1,5-4 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон + метронидазол);

Цефтриаксон 2 г х 1 р./сут. в/в + Метронидазол 500 мг х 3 р./сут.;

Цефтазидим 2 г х 3 р./сут. в/в + Метронидазол 500 мг х 3 р./сут. в/в 1 раз в сутки;

Цефепим 2 г x 2 р./сут. в/в + Метронидазол 500 мг х 3 р./сут. в/в;

Цефоперазон/сульбактам 2-4 г х 2 р./сут. в/в;

Меропенем 1 г х 3 р./сут. в/в;

Имипенем/циластатин 0,5 г х 4 р./сут. в/в.

Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один или более антибактериальных препаратов, которые имеют активность против всех вероятных инфекционных агентов, проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса.

При высоком риске MRSA используется комбинация карбапенемов или цефоперазона/сульбактама с ванкомицином в/в (локальные данные мониторинга резистентности).

В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока.

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/кв. м к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).

К 6 часам после постановки диагноза необходимо:

- санировать очаг инфекции;

- достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

ЦВД: 8-12 мм рт.ст. - за счет инфузионной терапии.

САД: > 65 мм рт.ст. - инфузионная терапия + вазопрессоры.

Диурез > 0,5 мл/кг/ч.

Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvО2) > 65%

Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина - максимум 20 мкг/кг/мин.

Дальнейшее лечение (6 часов и далее)/

Компоненты крови

- Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л.

- Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

- Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур.

- Поддерживается количество тромбоцитов выше 50*10 9/л.

Адьювантная терапия

1. Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада

При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.

Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седированное состояние).

Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

2. Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) - менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл).

3. Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов.

Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE

R	Risk	Риск
I	Injury	Дисфункция
F	Failure	Недостаточность
L	Loss of Kidney Function	Несостоятельность (потеря почечной функции более 4 нед.)
Е	End-stage Kidney Disease	Терминальная почечная недостаточность

Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE

Класс	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
R	Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ > 25%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. за 6 ч.
I	Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ > 50%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. за 12 ч.
F	Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ > 75%	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч. за 24 ч., либо анурия 12 ч.
L	Потеря почечной функции более 4 нед.
Е	Терминальная почечная недостаточность

Стадии острой почечной недостаточности

Стадии	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
1	Увеличение креатинина > 0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза от нормы	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. за 6 ч
2	Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч. за 12 ч
3	Увеличение креатинина в 3 раза, или > 4,0 мг/дл (354 ммоль/л) либо острое увеличение на 0,5 мг/дл (44 ммоль/л)	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч. за 24 ч, либо анурия 12 ч.

4. Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ):

Надропарин кальция

- 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции;

- далее - по 0,3 мл подкожно каждые 24 часа;

или

Эноксапарин натрия

- 20 мг (0,2 мл) подкожно за 2 часа до операции при высоком риске дозу увеличивают до 40 мг (0,4 мл);

- далее - по 20 мг (0,2 мл) или по 40 мг (0,4 мл) подкожно каждые 24 часа;

или

Далтепарин натрия

- 2500 ME подкожно за 2 часа до операции;

- далее - по 2500 ME подкожно каждые 24 часа;

или

Бемипарин натрия

- 2500 ME подкожно за 2 часа до операции;

- далее - 2500 ME подкожно каждые 24 часа.

Для назначения НМГ пациенту перед экстренной операцией необходимо согласование этого вопроса с анестезиологом.

5. Нутритивная поддержка.

6. Профилактика "стресс-язв" ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

7. Селективная деконтаминация ЖКТ.

8. Бикарбонат - введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН * 7,15.

9. Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе.

Абсолютные:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.

2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.

4. Септический шок.

5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки).

1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями.

2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.

3. Гиперкапния или гипокапния (СО2 менее 25 мм рт.ст.).

4. Тахипноэ более 40 в мин. (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.

5. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.

6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод. ст. 7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод. ст./л/с.

8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Прогноз при сепсисе: тяжелый. Риск летального исхода у пациентов с сепсисом зависит от варианта течения септического процесса и составляет при сепсисе 10-20%, тяжелом сепсисе 20-50%, септическом шоке 40-80% (Martin G.S., 2012). По данным других авторов летальность от септического шока в акушерской клинической практике 20%, что объясняется тем, что эти пациентки более молодого возраста, в анамнезе у них, как правило, отсутствуют хронические заболевания, ворота инфекции - мочеполовые органы, где вирулентность микроорганизмов сравнительно низкая (Надишаускене Р.Й., 2012).

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины
Бензилпенициллин	1-2 млн. ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции)
Бензилпенициллин	4 млн. ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит)
Оксациллин	2 г 4-6 раз в сутки
Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности
Цефазолин	2 г 2-3 раза в сутки
Цефотаксим	2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон	2 г 1 раз в сутки
Цефуроксим	1,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим	2 г 2 раза в сутки
Цефтазидим	2 г 3 раза в сутки
Цефоперазон	2-3 г 3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Меропенем	0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Эртапенем	1 г 1 раз в сутки
Комбинации b-лактамов с ингибиторами b-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам	1,5 г 3-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат	3,2 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин	15 мг/кг в сутки
Гентамицин	5 мг/кг в сутки
Нетилмицин	4-6 мг/кг в сутки, однократно, продленной инфузией
Фторхинолоны
Левофлоксацин	500 мг 2 раза в сутки
Моксифлоксацин	400 мг 1 раз в сутки
Офлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Пефлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин	400-600 мг 2 раза в сутки
Препараты с антистафилококковой активностью
Ванкомицин	1 г 2 раза в сутки
Линезолид	600 мг 2 раза в сутки
Рифампицин	300-450 мг 2 раза в сутки
Фузидиевая кислота	500 мг 4 раза в сутки
Препараты с антианаэробной активностью
Клиндамицин	600-900 мг 3 раза в сутки
Линкомицин	600 мг 3 раза в сутки
Метронидазол	500 мг 3-4 раза в сутки
Препараты с противогрибковой активностью
Флуконазол	Дети 6-12 мг/кг/сут., взрослые 0,05-0,8 г/сут. - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин.
Амфотерицин В	0,6-1,0 мг/кг/сут. - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч.
Амфотерицин В-липосомальный	3 мг/кг 1 раз в сут.
Каспофунгин	В первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки

Применение антибактериальных средств во время беременности

Противопоказаны

Применяются с осторожностью

Применение безопасно (возможно, если польза для матери превышает риск для плода)

Доксициклин

Ко-тримоксазол

Метронидазол

(в 1 триместре)

Сульфаниламиды

Тетрациклин

Фторхинолоны

Хлорамфеникол

Аминогликозиды

(кроме гентамицина)

Ванкомицин

(в 1 триместре)

Линезолид

Флуконазол

Каспофунгин

Вориконазол

Миконазол во 2-3 триместре

Клиндамицин

Кларитромицин

Гентамицин - применение только по жизненным показаниям

Амфотерицин Б

Ванкомицин (во II-III триместре) - применение только по жизненным показаниям

Кетоконазол - применение только по жизненным показаниям

Миконазол - только в 1 триместре

Линкомицин

Нитрофурантоин

Рифампицин - применение только по жизненным показаниям

Тейкопланин

Триметоприм

Метронидазол

(во 2-3 триместре)

Имипенем/циластатин - применение только по жизненным показаниям

Меропенем

Азитромицин

Эритромицин

Джозамицин

Пенициллины

Цефалоспорины

Выбор антибактериального препарата и ограничения при беременности

Антибиотик	Особенности спектра действия и фармакокинетики	Особенности применения при беременности
Амоксициллин / клавуланат	Не воздействует на MRSA и Pseudomonas	Есть опасения по поводу увеличения риска некротизирующего энтероколита у новорожденных, подвергшихся воздействию ко-амоксиклава внутриутробно
Метронидазол	Воздействует только на анаэробы	Во II и III триместре только по жизненным показаниям
Клиндамицин	Воздействует на большинство стрептококков и стафилококков, в том числе на некоторые анаэробы. Не выделяется почками, не является нефротоксичным	Противопоказан
Пиперациллин-тазобактам (Tazocin), карбапенемы	Воздействует на все, кроме MRSA. Не влияет на почки (в отличие от аминогликозидов)	Нет достаточных данных о применении у беременных. Применять только если польза для матери превышает риск для плода

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения Мурманской области
от 15 февраля 2016 г. N 109

Клинический протокол
"Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях"

Введение

Качественная медицинская помощь пациенткам акушерского профиля в настоящее время требует организации медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц в учреждения родовспоможения III группы - перинатальный центр или в многопрофильные ЛПУ для проведения комплексного лечения и интенсивной терапии.

В соответствии с нормативными правовыми актами объемы медицинской эвакуации неуклонно растут и чрезвычайно важно обеспечить максимальную безопасность пациенток на всех этапах и вместе с тем обеспечить максимально высокий уровень медицинской помощи.

Современные возможности проведения интенсивной терапии значительно сузили критерии нетранспортабельности и чрезвычайно важно соблюдать основные принципы медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц группы высокого риска.

Основные положения

Положение 1

Вопрос медицинской эвакуации беременных женщин группы риска и родильниц регламентируется нормативными правовыми актами Минздрава России и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц).

Положение 2

Медицинская эвакуация беременных женщин группы риска и родильниц осуществляется только санитарным медицинским транспортом (наземным или авиа) в зависимости от тяжести состояния пациентки и расстояния и в сопровождении медицинского персонала.

Стандарт оснащения санитарного транспорта и выездной бригады должен соответствовать ГОСТам, регламентирующим оснащение санитарного транспорта класса С, и требованиям, утвержденным приказами Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Независимо от уровня сертификации и степени владения навыками, сотрудники эвакуационной бригады должны обладать общими знаниями и опытом лечения критических состояний. Кроме того, для работы с пациентками этой группы необходимы знания физиологии родов и родоразрешения, опыт применения лекарственных препаратов во время беременности и родов, знакомство с кардиомониторингом плода и навык интерпретации его данных, компетентность в проведении реанимационного пособия новорожденным.

Положение 3

Критические состояния у пациенток акушерского профиля требуют обязательной медицинской эвакуации в родильный дом, перинатальный центр и многопрофильные ЛПУ, имеющие в своем составе отделения анестезиологии и реанимации. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

- пре- и эклампсия;

- HELLP-синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- ДВС-синдром;

- послеродовой сепсис;

- сепсис во время беременности любой этиологии;

- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

- миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

- сахарный диабет с трудно корригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

- тяжелая анемия любого генеза;

- тромбоцитопения любого происхождения;

- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

- тяжелая форма эпилепсии;

- миастения;

Транспортабельность данной категории пациенток зависит от конкретной клинической ситуации, оценивается и осуществляется только врачом анестезиологом-реаниматологом. Начатая на месте интенсивная терапия продолжается во время транспортировки.

Положение 4

При определении нетранспортабельности пациентки акушерского профиля необходимо обеспечить адекватный уровень оказания помощи на месте (консультация смежных специалистов, оперативные вмешательства, протезирование жизненно важных функций организма (ИВЛ, диализ и т.д.), лекарственное обеспечение).

К абсолютным противопоказаниям к медицинской эвакуации можно отнести:

- агональное состояние пациентки;

- несостоятельность хирургического гемостаза, продолжающееся кровотечение;

- отек головного мозга с прогрессированием дислокационного синдрома;

- прогрессирующая отслойка плаценты;

- рефрактерный шок любого генеза;

- рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная дыхательная недостаточность при невозможности обеспечения ЭКМО;

- острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности их разрешения.

Положение 5

При медицинской эвакуации ЛПУ, которое отправляет "от себя" и бригада, которая будет осуществлять транспортировку должны определить, к какой группе можно отнести пациентку и обеспечить максимальную безопасность.

Группы пациенток и условия медицинской эвакуации

Группа пациенток	Причина межгоспитальной транспортировки	Мероприятия
Группа А	Регламентирующие нормативные правовые акты	Любой санитарный транспорт. Автомобили класса А и В. Не требуется предтранспортная подготовка, мониторинг жизненно важных функций организма и проведение лекарственной терапии. Достаточный уровень сопровождения - фельдшерская или врачебная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи.
Группа Б	Нормативные правовые акты, регламентирующие проведение мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период	Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Автомобиль класса С. Требуется предтранспортная подготовка. Обязательный мониторинг: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЧСС плода. При необходимости ЭКГ, капнометрия, температура тела, диурез. Должна быть возможность проведения ИВЛ и микроструйного введения препаратов, инфузионной терапии, обезболивания и седации. Обязательное сопровождение: врач анестезиолог-реаниматолог, врач акушер-гинеколог.
Группа В	Развитие угрожающего жизни состояния (остановка сердца, аритмия, ТЭЛА, кровотечение, эклампсия, кома, травма и т.д.) в амбулаторных условиях или вне лечебного учреждения. Отказ от транспортировки в ЛПУ - только констатация смерти.	Любой санитарный транспорт. Главная цель - максимально быстрая доставка в ближайшее ЛПУ (хирургический стационар, роддом). При необходимости - проведение сердечно-легочной реанимации во время транспортировки. Родоразрешение может быть проведено в любом ЛПУ. Максимально быстрое консультирование из ЛПУ III группы и обеспечение необходимого уровня медицинской помощи на месте. Уровень сопровождения - все медицинские работники. При необходимости дальнейшей перегоспитализации - как пациенток группы Б.

Положение 6

В процессе медицинской эвакуации необходима готовность к выявлению и устранению (коррекции) возможных осложнений. Во время транспортировки до 31% инцидентов классифицированы как значительные, до 79% требуют вмешательства персонала, предотвратимыми можно считать 52-91%.

К таким осложнениям относятся:

- гемодинамическая нестабильность: гипотензия, гипертензия, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, асистолия (6-24%);

- респираторная нестабильность: прогрессирующая гипоксемия, бронхоспазм, пневмоторакс, непреднамеренная экстубация, бронхиальная интубация, десинхронизация с аппаратом ИВЛ (0-15%);

- неврологическая нестабильность: возбуждение, ажиотация, прогрессирующие угнетение сознания и внутричерепной гипертензии;

- наведенная гипотермия;

- отказ медицинского оборудования (9-36%);

- "человеческий фактор".

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.