Приложение N 2. Алгоритм лечения язвенной болезни на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи

Приложение N 2
к распоряжению Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 25 мая 2015 г. N 179

Алгоритм
лечения язвенной болезни на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи

Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, ассоциированной с HP-инфекцией:

Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной переносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов HP к препаратам.

Терапия первой линии:

Стандартная тройная терапия	или	Квадротерапия с препаратом висмута
Ингибиторы протонной помпы (далее - ИПП) в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сут. + кларитромицин 500 мг р./сут. + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут. (или метронидазол 500 мг 2р./сут.) 7 дней или 10 - 14 дней		ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сутки + тетрациклин 500 мг 4 р./сут. + метронидазол 500 мг x 3 р./сут. + препарат висмута трикалия дицитрат 120 мг x 4р./сут. за 30 - 40 мин до еды 10 дней
Примечание: ИПП в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг)

В случае аллергии на препараты группы пенициллина:

Квадротерапия с препаратом висмута	или	Резервная схема
ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сут. + тетрациклин 1000 мг 2 р./сут. + метронидазол 500 мг 2р./сут. + висмута трикалия дицитрат 120 мг x 4 р./сут. за 40 мин до еды 10 дней		ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сутки + кларитромицин 500 мг 2 р./сут. + левофлоксацин 500 мг 2 р./сут. 10 дней

В случае поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии:

ИПП в стандартной дозе 2 р./сут. + 30-процентный водный раствор прополиса (100 мл 2 раза день натощак) 14 дней

Для пожилых пациентов при ситуациях, когда невозможна полноценная антихеликобактерная терапия:

ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сут. + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут. + висмута трикалия дицитрат (120 мг x 4 р./сут. или 240 мг 2 р./сут.) 14 дней

или

Висмута трикалия дицитрат 120 мг x 4 р./сут. 28 дней

При отсутствии эрадикации HP после лечения пациентов одним из вариантов терапии первой линии проводится терапия второй линии.

Терапия второй линии:

Квадротерапия с препаратом висмута	или	ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сутки + левофлоксацин 500 мг р./сут. + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут. 10 дней	или	Последовательная терапия
ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сут. + метронидазол 500 мг 3 р./сут. + тетрациклин 500 мг 4 р./сут. + висмута трикалия дицитрат 120 мг x 4 р./сут. 10 дней				в первые 5 дней: ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сут. + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут., в последующие 5 дней: ИПП в стандартной дозе за 30 мин до еды 2 р./сут. + кларитромицин 500 мг 2 р./сут. + метронидазол 500 мг 2 р./сут. (или тинидазол 500 мг) 10 дней

При отсутствии эффективности лечения пациентов одним из вариантов терапии второй линии:

консультация врача-гастроэнтеролога областного уровня (МДЦ, МОКБ) для определения дальнейшей тактики и подбора терапии.

Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неассоциированной с HP:

Антисекреторные		Гастропротекторы	Антациды
ИПП за 30 мин до еды 1 - 2 р./сут.	Н-2 гистаминоблокаторы за 30 мин до еды 2 р./сут.	Висмута трикалия дицитрат 120 мг x 4 р./сут. или сукральфат 0,5 - 1,0 x 4 р./сут.	- используются как симптоматические средства в качестве монотерапии - до проведения диагностики HP или pH-метрии
2 - 3 недели		14 - 28 дней

______________________

Примечание: ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 - 40 мг, рабепразол 20 мг).

Проведение контрольного ФЭГДС в ходе терапии (язвенной болезни желудка и ДПК) показано через 10-14 дней (без теста на HP):

1) В случае эпителизации язвы ДПК с неосложненным течением заболевания продолжение терапии антисекреторными препаратами (ИПП, Н2-гистаминоблокаторами) не требуется.

2) При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольного ФЭГДС на 10 - 14 день лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию: препаратом висмута трикалия дицитратом (120 мг x 4 р. в день или 240 мг 2 р./сут.) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2 - 3 недель.

Контроль эффективности эрадикационной терапии HP необходимо проводить не ранее чем через 4-8 недель после эрадикации следующими методами:

- дыхательный уреазный тест;

- определение антигена методом ПЦР в кале, слюне, зубном налете, моче;

- быстрый уреазный тест (эндоскопический экспресс-метод "Хелпил-тест") - гистологический (ФЭГДС с проведением биопсии слизистой желудка или ДПК).