Приложение N 2. Анкета инициатора нового инвестиционного проекта

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Кировска
от 21 августа 2017 г. N 1023

Анкета
инициатора нового инвестиционного проекта

Наименование инициатора проекта

<полное наименование>

ИНН/ ОГРН

Информация об инициаторе проекта

Дата регистрации:

Юридический адрес:

Вид деятельности (основной код ОКВЭД):

Контакты инициатора:

Ответственное лицо за работу с Фондом

должность

ФИО

Телефон:

email:

Принадлежность к группе компаний (ее состав)

<указать состав участников группы компаний при наличии>

Структура собственности инициатора

Доля в УК (%)

Наименование компании/ФИО собственника

ИНН

Основные финансовые показатели инициатора проекта за последние 3 года (или за весь период хозяйственной деятельности, если менее 3 лет), тыс. руб.

Показатель

20__

20__

20__

___ кв. 20__

Внеоборотные активы

Капитал и резервы

Валюта баланса

Выручка

Чистая прибыль

Информация об инициаторе проекта (указать верное утверждение)

1

Уровень конкуренции:

Инициатор в значительной мере защищен от конкуренции

Типичный уровень конкуренции

Высокий уровень конкуренции

2

Прозрачность структуры собственников

Бенефициары владеют инициатором/компаниями группы напрямую

До бенефициаров не более двух уровней владения (без офшоров)

Три или более уровня владения до бенефициаров или наличие офшоров

3

Уровень валютных рисков

Инициатор не имеет импортного сырья (расходов) в структуре себестоимости

Доля импортного сырья (расходов) в структуре себестоимости не превышает 25%

Доля импортного сырья (расходов) в структуре себестоимости превышает 25%

4

Деловая репутация

Инициатор/учредители инициатора в течение последнего года не являлись и не являются ответчиком в судебных разбирательствах.

Инициатор/учредители инициатора в течение последнего года являлись или являются ответчиками в судебных разбирательствах (до 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода (для физ. лиц и ИП)).

Инициатор/учредители инициатора являются ответчиками в судебных разбирательствах (свыше 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода (для физлица и ИП)).

5

Налоговая ответственность

У инициатора отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов и прочих платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации

Совокупный размер неисполненной обязанности инициатора по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов и прочих платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации не более 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода для физ. лиц и ИП

Совокупный размер неисполненной обязанности инициатора по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов и прочих платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации свыше 10% от валюты баланса юр. лица на последнюю отчетную дату или от совокупного годового дохода для физ. лица и ИП.

6

Кредитная история

Инициатор/учредители инициатора не допускали нарушений исполнения обязательств по кредитным (лизинговым) соглашениям

Инициатор/учредители инициатора не имеют кредитной истории/нарушения были допущены более 3-х лет назад

У инициатора/учредителя инициатора имеется просроченная задолженность по кредитным (лизинговым) соглашениям или были допущены нарушения обязательств по кредитным (лизинговым)соглашениям за последние 3 года продолжительностью более 30 дней

7

Наличие опыта работы в отрасли/реализации инвестиционных проектов

Один из учредителей инициатора, доля которого составляет не менее 25 процентов, или руководитель инициатора имеет опыт работы в отрасли, к которой относится проект, не менее 5 лет и опыт реализации инвестиционных проектов

Один из учредителей инициатора, доля которого составляет не менее 25 процентов, или руководитель инициатора имеет опыт работы в отрасли, к которой относится проект, не менее 3 года либо опыт реализации инвестиционных проектов

Ни один из учредителей инициатора, доля которого составляет не менее 25 процентов, и руководитель инициатора не имеет опыта работы в отрасли, к которой относится проект, и опыта реализации инвестиционных проектов

8

Чрезвычайные ситуации (аварии, пожары, катастрофы и прочие)

У инициатора/учредителей инициатора не зафиксировано чрезвычайных ситуаций за период их деятельности

Чрезвычайная ситуация у инициатора/учредителей инициатора произошла более 3 лет назад

Чрезвычайная ситуация у инициатора/учредителей инициатора произошла менее 3 лет назад

9

Поддержка инициатора/группы компаний и/или их проектов на уровне органов государственной власти

Проект инициатора включен в перечень приоритетных проектов региона или инициатор/группа компаний является получателем бюджетных субсидий

Имеются грамоты, дипломы или благодарственные письма органов государственной власти

Поддержка инициатора/группы компаний и/или их проектов на уровне органов государственной власти отсутствует

Информация о финансовом положении Инициатора и группы компаний, тыс. руб.

10

Капитал группы компаний (если нет группы, то не указывается) Для расчета капитала группы принимаются данные консолидированного управленческого учета собственного капитала группы

11

Консолидированная выручка группы компаний за отчетный год (если нет группы, то не указывается)

12

Консолидированная чистая прибыль группы компаний за отчетный год (если нет группы, то не указывается)

13

Начисленная амортизация группы компаний за отчетный год (если нет группы, то Инициатора))

14

Объем действующих кредитов/лимитов обязательств группы компаний (если нет группы, то Инициатора) перед банками /финансовыми организациями, плановые погашения основного долга которых запланированы в период действия реализации проекта

Все расчеты производятся на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности за последний отчетный период

Настоящим даю согласие некоммерческой организации "Фонд развития моногородов" ИНН 7708241905, ОГРН 1147799016177 на получение кредитного отчета (кредитных отчетов) в любом бюро кредитных историй с целью проверки благонадежности.

Руководитель инициатора (инициатор) нового инвестиционного проекта

___________________

____________

__________________________

(должность)

(подпись)

(ФИО)

М П (при наличии)

"____" ___________ 201__ г.

Примечание:

Каждая страница заполненной анкеты должны быть подписана руководителем инициатора инвестиционного проекта и заверена оттиском печати (при наличии)