Приложение N 1. Форма 1.1. Заявление на участие в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов (для физического лица)

Приложение N 1
к Положению о проведении в 2017 году
конкурса на соискание грантов в форме
субсидий из областного бюджета на реализацию
молодежных социально значимых проектов

Форма N 1.1

Заявление
на участие в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов
(для физического лица)

В Министерство по внутренней политике и массовым коммуникациям Мурманской области

Я, __________________________________________________ (ФИО полностью), заявляю о своем участии в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов и сообщаю следующую информацию о себе.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ - УЧАСТНИКЕ КОНКУРСА:
1.1. ФИО ЗАЯВИТЕЛЯ (ПОЛНОСТЬЮ)
1.2. ДАТА РОЖДЕНИЯ
1.3. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
	(СЕРИЯ, НОМЕР, КЕМ И КОГДА ВЫДАН, КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ)
1.4. АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА)
1.5. АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ (С УКАЗАНИЕМ ПОЧТОВОГО ИНДЕКСА)
1.6. ИНН
1.7. СНИЛС
1.8. КОНТАКТНЫЙ (МОБИЛЬНЫЙ) ТЕЛЕФОН
1.9. АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ

1.8. НОМИНАЦИЯ КОНКУРСА
1.9. НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА
1.10. НАИМЕНОВАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ПЛАНИРУЕТСЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА

Подтверждаю:

- согласие с условиями и порядком проведения конкурса, требованиями к документам, необходимым для участия в конкурсе, определенными Положением о проведении в 2017 году конкурса на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов, утвержденным приказом Министерства по внутренней политике и массовым коммуникациям Мурманской области от 13.09.2017 N 169 , Порядком предоставления грантов в форме субсидий из областного бюджета по итогам конкурса молодежных проектов, утвержденным постановлением Правительства Мурманской области от 18.05.2017 N 248-ПП;

- актуальность и достоверность информации, представленной в составе настоящей заявки;

- отсутствие в представленном на конкурс настоящей заявкой проекте мероприятий, осуществление которых нарушает требования законодательства;

- отсутствие в настоящей заявке информации, использование которой нарушает требования законодательства;

- отсутствие в настоящей заявке персональных данных, предоставление и обработка которых нарушает права и законные интересы субъекта персональных данных.

Дата заполнения заявки _______________________________

                               (день, месяц, год)

Заявитель - участник конкурса ______________________________ ФИО

                                      (подпись)

Форма N 1.2

Сведения
об исполнителях проекта: опыт работы и достигнутые результаты по заявленной тематике проекта

ЧИСЛЕННОСТЬ ГРАЖДАН, ПРИНИМАЮЩИХ УЧАСТИЕ В РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА
1.1. ФИО ОРГАНИЗАТОРА ПРОЕКТА*
РОЛЬ В КОМАНДЕ ОРГАНИЗАТОРОВ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОМПЕТЕНЦИЯ В СФЕРЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (МЕСТО РАБОТЫ, ОБРАЗОВАНИЕ, ОПЫТ РАБОТЫ, ИНАЯ ИНФОРМАЦИЯ)
1.2. ФИО ОРГАНИЗАТОРА ПРОЕКТА*
РОЛЬ В КОМАНДЕ ОРГАНИЗАТОРОВ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОМПЕТЕНЦИЯ В СФЕРЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (МЕСТО РАБОТЫ, ОБРАЗОВАНИЕ, ОПЫТ РАБОТЫ, ИНАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

______________________

* - информация заполняется на каждого участника команды организаторов (исполнителей) проекта

Дата заполнения заявки ________________________________

                               (день, месяц, год)

Заявитель - участник конкурса ______________________________ ФИО

                                    (подпись)

Форма N 1.3

Описание проекта

1. Номинация конкурса
2. Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант
3. Краткое описание проекта
4. География проекта (название муниципального образования Мурманской области, на территории которого планируется реализация проекта)
5. Дата начала реализации проекта
	(день, месяц, год)
6. Дата окончания реализации проекта
	(день, месяц, год, не позднее 15 декабря 2017 г.)
7. Обоснование социальной значимости проекта
8. Целевые группы проекта
9. Цели проекта	1.
10. Задачи проекта	1. 2. 3.
11. Партнеры проекта	Партнер	Вид поддержки
11.1. Документы, подтверждающие намерения партнеров (указываются приложенные подтверждения о партнерстве в реализации проекта)
12. Как будет организовано информационное сопровождение проекта
13. Количественные результаты	Показатель	Плановое значение показателя
14. Качественные результаты
15. Дальнейшее развитие проекта
16. Финансирование проекта	Общий бюджет проекта: __________________ (руб.) Запрашиваемая сумма: __________________ (руб.) Имеющиеся средства: ___________________ (руб.)

17. Календарный план реализации проекта

\п	Задача проекта в соответствии с п. 10	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

Дата заполнения заявки _____________________________

                             (день, месяц, год)

Заявитель - участник конкурса __________________________ ФИО

                                     (подпись)

Форма N 1.4

Смета
расходов на выполнение проекта

N п/п	НАИМЕНОВАНИЕ СТАТЬИ РАСХОДОВ	КОЛИЧЕСТВО ЕДИНИЦ (С УКАЗАНИЕМ НАЗВАНИЯ ЕДИНИЦЫ - НАПР., ЧЕЛ., МЕС., ШТ. И Т.П.)	СТОИМОСТЬ ЕДИНИЦЫ (РУБ.)	ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА (РУБ.)	СОФИНАНСИРОВАНИЕ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)		ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ ПРОЕКТА (РУБ.)
					ПРИВЛЕЧЕННЫЕ ФИНАНСОВЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (РУБ.)	ПРИВЛЕЧЕННЫЕ И СОБСТВЕННЫЕ НЕФИНАНСОВЫЕ РЕСУРСЫ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА В ДЕНЕЖНОМ ВЫРАЖЕНИИ (РУБ.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Дата заполнения заявки ______________________________

                               (день, месяц, год)

Заявитель - участник конкурса __________________________ ФИО

                                      (подпись)

Форма N 1.5

Сведения
о банковских реквизитах физического лица

ФИО ЗАЯВИТЕЛЯ (ПОЛНОСТЬЮ)
Р/C
НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА
БИК
КОР/ СЧЕТ

Дата заполнения заявки ___________________________

                            (день, месяц, год)

Заявитель - участник конкурса ____________________________ ФИО

                                      (подпись)

Форма N 1.6

Согласие
на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

                               В Министерство по внутренней политике

                         и массовым коммуникациям Мурманской области

Я, _______________________________________________________________ ,

                          фамилия, имя, отчество

проживающий(-ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________ ,

                             место регистрации

____________________________________________________________________

           наименование документа, удостоверяющего личность

серия ________ номер _________ выдан _______________________________

____________________________________________________________________

_________________________ дата выдачи ______________________________

выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные)

      Министерству по внутренней политике и массовым коммуникациям

                        Мурманской области,

           183025, г. Мурманск, ул. Полярные Зори, д. 46а

____________________________________________________________________

        наименование и адрес оператора, получающего согласие

- далее оператор, для оформления необходимых документов, требующихся для участия в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с даты заполнения настоящего согласия до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленными оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление. Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

"____" ________________ 20___ г.              ______________________

/___________________________/                         подпись