Приложение N 2. Форма 2.1. Заявление на участие в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов (для юридического лица)

Приложение N 2
к Положению о проведении в 2017 году
конкурса на соискание грантов в форме
субсидий из областного бюджета на реализацию
молодежных социально значимых проектов

Форма N 2.1

Заявление
на участие в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных социально значимых проектов (для юридического лица)

                               В Министерство по внутренней политике

                         и массовым коммуникациям Мурманской области

____________________________________________________________________

           Полное наименование общественного объединения

заявляет о своем участии в конкурсе на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию молодежных реализацию социально значимых проектов.

Полное наименование организации, сокращенное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации)
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Адрес электронной почты

НОМИНАЦИЯ КОНКУРСА
НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА
НАИМЕНОВАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ПЛАНИРУЕТСЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА

Подтверждаем:

- согласие с условиями и порядком проведения конкурса, требованиями к документам, необходимым для участия в конкурсе, определенными Положением о проведении в 2017 году молодежного конкурса на соискание грантов в форме субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов, утвержденным приказом Министерства по внутренней политике и массовым коммуникациям Мурманской области от 13.09.2017 N 169, Порядком предоставления грантов в форме субсидий из областного бюджета по итогам конкурса молодежных проектов, утвержденным постановлением Правительства Мурманской области от 18.05.2017 N 248-ПП;

- актуальность и достоверность информации, представленной в составе настоящей заявки;

- отсутствие в представленном на конкурс настоящей заявкой проекте мероприятий, осуществление которых нарушает требования законодательства;

- отсутствие в настоящей заявке информации, использование которой нарушает требования законодательства;

- отсутствие в настоящей заявке персональных данных, предоставление и обработка которых нарушает права и законные интересы субъекта персональных данных.

Дата заполнения заявки ____________________________

                             (день, месяц, год)

Руководитель объединения ______________________________ ФИО

                                  (подпись)

М.П.

Форма N 2.2

Сведения
о руководителе проекта: опыт работы и достигнутые результаты по заявленной тематике проекта

1. ФИО руководителя проекта
2. Должность руководителя проекта в организации-заявителе
3. Дополнительная информация о руководителе проекта (ученое звание, ученая степень, членство в коллегиальных органах и т.п.)
4. Рабочий телефон руководителя проекта
5. Мобильный телефон руководителя проекта
6. Электронная почта руководителя проекта
7. Образование руководителя проекта
9. Опыт реализации социально значимых проектов у руководителя проекта
10. Рекомендательные письма, отзывы, характеристики (перечисляются приложенные к заявке рекомендательные письма)

Дата заполнения заявки __________________________________

                              (день, месяц, год)

Руководитель объединения ________________________________ ФИО

                                   (подпись)

М.П.

Форма N 2.3

Описание проекта

1. Номинация конкурса
2. Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант
3. Краткое описание проекта
4. География проекта (название муниципального образования Мурманской области, на территории которого планируется реализация проекта)
5. Дата начала реализации проекта
	(день, месяц, год)
6. Дата окончания реализации проекта
	(день, месяц, год, не позднее 15 декабря 2017 г.)
7. Обоснование социальной значимости проекта
8. Целевые группы проекта
9. Цели проекта	1.
10. Задачи проекта	1. 2. 3.
11. Партнеры проекта	Партнер	Вид поддержки
11.1. Документы, подтверждающие намерения партнеров (указываются приложенные подтверждения о партнерстве в реализации проекта)
12. Как будет организовано информационное сопровождение проекта
13. Количественные результаты	Показатель	Плановое значение показателя
14. Качественные результаты
15. Дальнейшее развитие проекта
16. Финансирование проекта	Общий бюджет проекта: __________________ (руб.) Запрашиваемая сумма: __________________ (руб.) Имеющиеся средства: ___________________ (руб.)

18. Календарный план реализации проекта

N п\п	Задача в соответствии с п. 10	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

Дата заполнения заявки ______________________________

                            (день, месяц, год)

Руководитель объединения ______________________________ ФИО

                                 (подпись)

М.П.

Форма N 2.4

Смета
расходов на выполнение проекта

N П/П	НАИМЕНОВАНИЕ СТАТЬИ РАСХОДОВ	КОЛИЧЕСТВО ЕДИНИЦ (С УКАЗАНИЕМ НАЗВАНИЯ ЕДИНИЦЫ - НАПР., ЧЕЛ., МЕС., ШТ. И Т.П.)	СТОИМОСТЬ ЕДИНИЦЫ (РУБ.)	ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА (РУБ.)	СОФИНАНСИРОВАНИЕ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)		ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ ПРОЕКТА (РУБ.)
					ПРИВЛЕЧЕННЫЕ ФИНАНСОВЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА (РУБ.)	ПРИВЛЕЧЕННЫЕ И СОБСТВЕННЫЕ НЕФИНАНСОВЫЕ РЕСУРСЫ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА В ДЕНЕЖНОМ ВЫРАЖЕНИИ (РУБ.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Дата заполнения заявки ______________________________

                             (день, месяц, год)

Руководитель объединения _______________________________ ФИО

                                  (подпись)

М.П.

Форма N 2.5

Сведения
о банковских реквизитах объединения

Наименование получателя средств
ИНН организации
КПП организации
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК банка
N расчетного счета

Бухгалтер организации (Ф.И.О. полностью)

Дата заполнения заявки ____________________________

                           (день, месяц, год)

Руководитель объединения ____________________________ ФИО

                                 (подпись)

М.П.