Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление пользователям
автомобильных дорог местного значения информации
о состоянии автомобильных дорог", утвержденному
постановлением администрации ЗАТО г. Североморск
от 8 сентября 2017 г. N 1341

Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги

                             В Комитет по развитию городского хозяйства

                             администрации ЗАТО г. Североморск 184606,

                             г. Североморск, ул. Ломоносова, д. 4

                             ____________________________________________

                                 (ФИО Заявителя, полное наименование

                             ____________________________________________

                              юридического лица) (адрес местожительства,

                             ____________________________________________

                                  адрес регистрации юридического лица)

                             ____________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                             ____________________________________________

                                  личность) (реквизиты доверенности)

                             ____________________________________________

                                  (ИНН, ОГРН для юридического лица)

                             ____________________________________________

                                              (телефон)

Заявление

     Прошу   предоставить   информацию    о    состоянии    муниципальной

автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________20___ г.                            ______________________

                                                     (подпись Заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

     В целях исполнения требований Федерального  Закона  "О  персональных

данных" от 27.06.2006 N 152-ФЗ, даю свое согласие  Комитету  по  развитию

городского хозяйства администрации ЗАТО  г. Североморск  на  обработку  и

использование моих персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, обновление, изменение, использование, уничтожение.

     К  сведениям  обо  мне  относятся  фамилия,  имя,  отчество,   номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  а  также   адрес   моей

реги