Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Главе администрации

                                 _______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                 от ___________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  принять  меня  и  членов  моей  семьи в количестве __________

человек:

________________________________________________________________________

                      (указать родственные отношения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях по

договорам социального найма. Я и члены моей семьи занимаем

_______________________________________________________________________.

            (комнату, квартиру жилой/общей площадью кв. метров)

по адресу: _____________________________________________________________

 Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем) _______________

_______________________________________________________________________.

            (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения,

              в т.ч. и принадлежащие на праве собственности)

    Гражданско-правовых  сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет я

и члены моей семьи не совершали (совершали).

    Я и члены моей семьи имеем (не имеем) льготы по предоставлению жилых

помещений  (право  на  дополнительную  жилую площадь, обеспечение жилыми

помещениями  вне  очереди  и  т.д.)  _____________________  (указать вид

льготы).

1. Сведения об имуществе <*>

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Ф.И.О. Заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Вид собственности	Адрес	Площадь (м2)	Стоимость (руб.)

Примечание: <*> Указываются жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки общей площадью более 600 кв. метров.

1.2. Транспортные средства

N п/п	Ф.И.О. Заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб.)

Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной собственности и собственности членов моей семьи, составляет ___________________ руб.

2. Сведения о доходах, полученных за период

с ________ 2011 года по ____________ 2012 года <*>

N п/п	Ф.И.О. Заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода (руб.)

<*> Не заполняется гражданами, имеющими право на обеспечение жилыми помещениями без анализа имущественной и жилищной составляющих.

Итого доход семьи за период (с __________________ по __________________________) составляет ____________ руб.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в Заявлении.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку жилищными органами указанных в Заявлении сведений.

Я и члены моей семьи предупреждены, что, в случае принятия нас на учет, ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

- подтверждать заявленные нами сведения путем составления расписки об отсутствии изменений;

- документально информировать об изменениях жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в установленном порядке в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, в том числе и при выявлении изменений имущественной и жилищной обеспеченности.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в Заявлении, но послуживших основанием для принятия на учет.

К Заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________________;

5. ____________________________________________________________________;

6. ____________________________________________________________________;

7. ____________________________________________________________________;

8. ____________________________________________________________________;

9. ____________________________________________________________________;

10. ___________________________________________________________________;

11. ___________________________________________________________________;

12. ___________________________________________________________________;

13. ___________________________________________________________________;

14. ___________________________________________________________________;

15. ___________________________________________________________________;

16. ___________________________________________________________________;

17. ___________________________________________________________________;

18. ___________________________________________________________________.

Подпись Заявителя и всех совершеннолетних дееспособных членов семьи:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата подачи Заявления: ________________________________________________.